病例資料

患者，女，59歲，因“宮頸癌術(shù)后放療2年，反復(fù)尿頻、尿急，血尿10月”入院?；颊咭?qū)m頸癌術(shù)后行規(guī)律放療2年，訴于10月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)尿頻、尿急，尿痛，夜尿次數(shù)明顯增多（10次以上/晚），伴肉眼血尿，無(wú)腰痛、發(fā)熱。曾在外院行膀胱鏡檢查示膀胱炎，給予口服藥物（具體藥物不詳）對(duì)癥處理，癥狀減輕。外院腹部CT示膀胱結(jié)石并炎癥可能，雙腎積水（右腎為著）?，F(xiàn)上述癥狀反復(fù)，為求進(jìn)一步診治來(lái)院就診。以“放射性膀胱炎，宮頸癌術(shù)后，宮頸癌放療”收治入院。既往外院宮頸癌行根治術(shù)15年，局部放療2年，高血壓5年，口服利血平，血壓控制在130/80mmhg左右。糖尿病15年，口服二甲雙胍聯(lián)合長(zhǎng)秀霖皮下注射，空腹血糖控制在9mmol/l左右。否認(rèn)心臟病史，無(wú)藥物過(guò)敏史。

入院后查體：腹軟，無(wú)壓痛及反跳痛，腸鳴音可，肝脾不大，雙腎區(qū)無(wú)壓痛及叩擊痛，輸尿管走行區(qū)無(wú)壓痛，恥骨上膀胱區(qū)深壓痛，下腹部可見(jiàn)陳舊性手術(shù)瘢痕，愈合好，無(wú)紅腫，尿道口開(kāi)口正常，會(huì)陰部未見(jiàn)異常。

輔助檢查：完善盆腔MRI平掃示膀胱充盈欠佳，較小，壁稍厚，子宮未見(jiàn)顯示，雙側(cè)附件區(qū)未見(jiàn)明顯異常信號(hào)影。直腸壁不厚，雙側(cè)腹股溝區(qū)腫大淋巴結(jié)，盆腔見(jiàn)少量液體信號(hào)影。（如下圖1-2）

（圖1-2示膀胱體積小，壁厚，子宮術(shù)后，腹股溝淋巴結(jié)腫大，盆腔積液）

為進(jìn)一步明確病情及上尿路情況，完善泌尿系CTU示膀胱壁不均勻增厚，強(qiáng)化，毛糙，慢性膀胱炎并右側(cè)尿路擴(kuò)張積水，右側(cè)髂血管走行區(qū)及腹膜后多發(fā)稍大淋巴結(jié)，雙側(cè)腹股溝明顯腫大淋巴結(jié)，子宮術(shù)后未顯示，盆腔積液。（如下圖3-4）

（圖3-4示慢性膀胱炎并右腎盂、輸尿管擴(kuò)張積水，子宮術(shù)后腹股溝淋巴結(jié)腫大，盆腔積液）

根據(jù)癥狀、體征及輔助檢查，目前診斷為放射性膀胱炎，右側(cè)腎盂輸尿管擴(kuò)張積水。中年女性，既往宮頸癌術(shù)后放療2年。結(jié)合影像學(xué)檢查，考慮膀胱攣縮可能。組織科內(nèi)專(zhuān)家討論。討論意見(jiàn)示患者有盆腔惡性腫瘤放療病史，后出現(xiàn)反復(fù)尿路刺激癥狀及血尿，考慮膀胱局部遭受放射性損傷而出現(xiàn)的放療并發(fā)癥。建議可進(jìn)一步行膀胱鏡檢查明確膀胱粘膜受累情況，雙側(cè)輸尿管口及膀胱容量，行部分異常粘膜組織病理檢查，排除癌變可能。根據(jù)患者病變嚴(yán)重程度、身體狀況及意愿，手術(shù)方案可為膀胱造瘺，膀胱藥物灌注治療，膀胱根治性切除+輸尿管皮膚造口術(shù)。向患者及家屬告知診療意見(jiàn)，同意后于入院后第3天行全麻下經(jīng)尿道膀胱鏡檢取活檢術(shù)。術(shù)中進(jìn)鏡觀(guān)察見(jiàn)尿道內(nèi)口粘膜蒼白糜爛，壞死及多發(fā)鈣化。膀胱三角區(qū)，左、右側(cè)壁可見(jiàn)粘膜彌漫性炎癥反應(yīng)，廣泛片狀出血，部分粘膜糜爛、潰瘍表現(xiàn)。電切部分可疑病灶送常規(guī)病理。將頸口壞死物及鈣化灶清除。接生理鹽水測(cè)膀胱容量，量約60ml。留置三腔尿管，手術(shù)順利，患者安返病房。術(shù)后給予積極抗感染、補(bǔ)液營(yíng)養(yǎng)對(duì)癥支持治療，觀(guān)察導(dǎo)尿管引流。術(shù)后第2天常規(guī)病理回報(bào)示膀胱粘膜呈慢性化膿性伴肉芽組織增生，尿路上皮反應(yīng)性增生。復(fù)查腹部+盆腔CT示右側(cè)尿路積水改善（如下圖5-6）。

（圖5-6示右側(cè)尿路積水減輕，膀胱內(nèi)留置導(dǎo)尿管，盆腔少量積液）

患者反射性膀胱炎，出現(xiàn)膀胱攣縮，導(dǎo)致上尿路積水，建議可行全膀胱切除+輸尿管皮膚造口術(shù)。經(jīng)患者家屬商量后要求保守治療，多飲水，口服抗炎、止血藥物，術(shù)后1周帶尿管后出院。建議長(zhǎng)期留置導(dǎo)尿管，定期行影像學(xué)檢查及膀胱鏡檢查。

討論

放射性膀胱炎指的是盆腔腫瘤常見(jiàn)如宮頸癌、前列腺癌、結(jié)直腸癌等行放射治療，膀胱局部遭受放射性損傷而出現(xiàn)的放療并發(fā)癥。這是由解剖因素決定的，膀胱在子宮前方，兩者之間緊鄰著，有膀胱子宮陷凹；前列腺位于膀胱前方，延續(xù)為尿道前列腺部；膀胱位于直腸前上方，有膀胱直腸陷凹等。臨床表現(xiàn)主要為尿頻、尿急、尿痛等尿路刺激癥狀，夜尿次數(shù)增多和血尿，嚴(yán)重者可出現(xiàn)膀胱穿孔、膀胱瘺，癌變。其發(fā)生與放射的總劑量、放療療程、靶區(qū)選擇、放療技術(shù)及個(gè)體對(duì)放療的敏感性有關(guān)。

1. 放射性膀胱炎如何診斷

① 盆腔惡性腫瘤的放療史

② 嚴(yán)重的尿頻、尿急、尿痛等尿路刺激癥狀，反復(fù)發(fā)作性肉眼血尿；嚴(yán)重出血形成血塊可堵塞尿道引起排尿困難，失血性貧血等。

③ 膀胱鏡檢查見(jiàn)膀胱粘膜廣泛性充血水腫，片狀出血，嚴(yán)重者出現(xiàn)粘膜糜爛、潰瘍，壞死，炎性肉芽腫，膀胱纖維化導(dǎo)致的膀胱攣縮，膀胱容量小，膀胱瘺。膀胱鏡檢取活檢作為診斷金標(biāo)準(zhǔn)，可以明確診斷同時(shí)，排除有無(wú)腫瘤病變。

2. 治療方案的選擇

一般治療主要是注意休息，多飲水。對(duì)于早期尿路刺激癥狀應(yīng)用抑制膀胱收縮、改善膀胱痙攣狀態(tài)的藥物如ɑ受體阻斷藥如坦洛新、探索羅欣；M受體阻斷藥如托特羅定、索利那新等。也可通過(guò)膀胱內(nèi)灌注激素方法改善。靜滴或口服消炎藥物，常規(guī)行尿培養(yǎng)檢查。輕中度血尿可以靜滴或口服止血藥物，膀胱內(nèi)灌注止血藥物，出現(xiàn)血塊阻塞需留置尿管行膀胱沖洗；嚴(yán)重者需行膀胱鏡下電凝止血治療。其中膀胱內(nèi)規(guī)律灌注透明質(zhì)酸鈉對(duì)于這來(lái)慢性膀胱炎患者來(lái)說(shuō)具有不錯(cuò)的療效，其可以促進(jìn)創(chuàng)面愈合，改善刺激癥狀，減輕出血，提高患者生活質(zhì)量，一定程度上可延緩或防止膀胱纖維化出現(xiàn)。

高壓氧治療：指在高壓下將氧氣輸送到目標(biāo)組織，以增加血液中的溶解氧量，提高組織氧分壓，從而促進(jìn)血管新生、改善微循環(huán)和組織愈合，增強(qiáng)機(jī)體免疫力等作用機(jī)制修復(fù)受損的膀胱?？捎行Э刂瓢螂壮鲅吞弁矗委熀臅r(shí)、費(fèi)用昂貴，且有氧中毒的危險(xiǎn)，有一定局限性。

經(jīng)尿道電凝止血、電切取活檢治療：通過(guò)膀胱鏡檢查直觀(guān)了解膀胱粘膜受累的情況，對(duì)于出血嚴(yán)重的可及時(shí)電凝止血；通過(guò)電切部分粘膜組織排除有無(wú)腫瘤成分。

對(duì)于后期出現(xiàn)膀胱纖維化，膀胱攣縮并發(fā)上尿路積水，部分早期雖可通過(guò)留置導(dǎo)尿管緩解，但癥狀反復(fù)，遠(yuǎn)期效果欠佳，長(zhǎng)期來(lái)說(shuō)，建議全膀胱切除尿流改道術(shù)。

3. 如何預(yù)防、注意事項(xiàng)

對(duì)于這類(lèi)疾病來(lái)說(shuō)，早期預(yù)防至關(guān)重要，能延緩疾病進(jìn)展及改善癥狀。在整個(gè)放射治療期間要注意休息，多飲水，勿憋尿，保證充足的睡眠，飲食上避免辛辣刺激；多飲水，尿液沖刷作用，留置導(dǎo)尿的患者在飲水前需夾閉尿管，以保證放療時(shí)膀胱有一定程度的充盈，盡量減少膀胱受照的體積從而減少放射性膀胱炎發(fā)生的概率或者減輕其嚴(yán)重程度；出現(xiàn)尿路刺激癥狀及血尿及時(shí)去泌尿外科專(zhuān)科診治，避免出現(xiàn)病情的惡化。后期隨訪(fǎng)至關(guān)重要，需要泌尿外科與腫瘤科、影像科的密切協(xié)作。

總結(jié)

放射性膀胱炎見(jiàn)于盆腔惡性腫瘤如宮頸癌、結(jié)直腸癌、前列腺癌等術(shù)后行放射治療引起的膀胱受損出現(xiàn)的并發(fā)癥。主要表現(xiàn)為早期的尿頻、尿急、尿痛等尿路刺激癥狀及反復(fù)發(fā)作的肉眼血尿。中晚期隨著疾病進(jìn)展出現(xiàn)嚴(yán)重血尿，膀胱纖維化致膀胱攣縮并發(fā)上尿路積水、膀胱瘺等，處理起來(lái)相當(dāng)棘手。主要依靠病史及影像學(xué)檢查，膀胱鏡檢查是診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，既可以明確膀胱粘膜受損情況、鏡下取活檢，也可電凝止血治療頑固性血尿、血塊填塞的患者。早期可通過(guò)抗炎、抑制膀胱收縮、止血藥物對(duì)癥處理，膀胱內(nèi)灌注激素、透明質(zhì)酸鈉治療改善，但上述癥狀易反復(fù)。高壓氧治療可取得不錯(cuò)的效果，對(duì)于膀胱出血及尿痛患者，但有一定局限性。放射性膀胱炎患者晚期由于膀胱纖維化，膀胱攣縮，導(dǎo)致上尿路積水，常規(guī)的對(duì)癥治療效果欠佳，保守可以通過(guò)留置導(dǎo)尿緩解，但長(zhǎng)遠(yuǎn)來(lái)說(shuō)，建議行全膀胱切除+尿流改道術(shù)。對(duì)于該疾病來(lái)說(shuō)，預(yù)防是關(guān)鍵，多休息，多飲水，避免辛辣刺激，出現(xiàn)癥狀至泌尿外科專(zhuān)科及時(shí)就診，能最大程度的緩解癥狀，延緩疾病進(jìn)展。