一例未預見的困難氣道的緊急處理及思考
2019-11-15 09:58
閱讀：4361
來源：愛愛醫(yī)
作者：楊曉銘
責任編輯：點滴管
[導讀] 未預見的困難氣道僅次于惡性高熱，給麻醉醫(yī)生帶來巨大挑戰(zhàn)。
昨天上午科室遇到一例未預見的困難氣道，費九牛二虎之力最終以逆行氣管插管術解決問題，細思極恐，現(xiàn)將全過程分享給同道們。
女患，55歲絕經(jīng)期女性。因“絕經(jīng)后陰道少許出血3天，檢查發(fā)現(xiàn)子宮肌瘤1周”入院，既往1990年雙側(cè)輸卵管結扎，2009年行甲狀腺手術，術后一直未復查未用藥。6年前發(fā)現(xiàn)子宮小肌瘤（未定期復查），重體力勞動后感陰道有物體脫出，近1年勞動明顯減輕后陰道脫出物感消失，無尿頻尿急尿失禁等。否認高血壓冠心病、結核、腎炎等病史，否認食物藥物過敏史，無家族遺傳病史及傳染病史，無外傷史，賣血2次，有慢性丙肝，未行抗病毒治療。體檢：體溫：36.3℃，脈搏：78次/分，呼吸：16次/分，血壓：140/80mmHg步入病房，雙眼微凸，皮膚黏膜無黃染及出血點，淺表淋巴結未觸及腫大，頸軟，甲狀腺未觸及，頸部見12cm疤痕，心肺未聞及明顯異常，腹軟，無壓痛，恥上2cm疤痕，肝脾肋下未及，雙腎區(qū)無扣擊痛，雙下肢無水腫。婦科檢查：外陰已婚經(jīng)產(chǎn)型，外陰口可見宮頸，陰道暢，無出血，陰道壁未見裂傷，陰道前壁脫垂Ⅱ°、后壁脫垂Ⅰ°，宮頸肥大，Ⅰ°糜爛，無接觸性出血，子宮前傾位，增大約9*7*6cm，質(zhì)硬，活動尚好，無壓痛，雙側(cè)附件區(qū)未觸及明顯占位性病變
門診資料：2019.10.29號我院B超提示"子宮壁低回聲肌瘤可能"（子宮前傾位，約78*58*57mm，肌層回聲均勻，子宮前壁可見多個低回聲、邊界清，其中大者為54*47mm，內(nèi)膜厚7mm，CDFI：未見明顯血流信號顯示，左側(cè)卵巢19*18mm，右側(cè)卵巢顯示不清），白帶常規(guī)正常
入院檢查：胸片未報告明顯異常，心電圖：竇性心律不齊；B超提示：雙側(cè)頸動脈內(nèi)中膜稍厚并右側(cè)斑塊，左房稍大，二尖瓣、三尖瓣及主動脈輕度返流，左室舒張功能減低，雙下肢動脈可顯示段斑塊，TCT輕度炎癥改變。血常規(guī)：WBC3.610^9/L、RBC4.3010^12/L、HGB130g/L、PLT9310^9/L↓、HCT38.3%、NEUT%67.10%，凝血全套：PT12.10s、INR1.01、APTT23.90s、TT12.60s、Fbg3.43g/L、D-Dimer0.02mg/L，肝功能：TBIL15.2umol/L、AST26U/L、ALT12U/L、ALB46.0g/L，腎功能：BUN5.16mmol/L、CREA36.7umol/L↓，電解質(zhì)：K3.59mmol/L、Na138.9mmol/L，血糖測定：GLU4.87mmol/L，輸血全套：HBsAb45.73mIU/ml↑余各項陰性，血型鑒定："B"RH陽性(+)陰性(-)糖化血紅蛋白測定：5.4%，心梗三項：CK-MB<2.5ng/ml、CTnI<0.01ng/ml、MYO85.70ng/ml↑，尿常規(guī)、血脂無明顯異常
診斷：1.子宮多發(fā)性肌瘤2.子宮脫垂Ⅰ°（重）陰道前壁脫垂Ⅱ°后壁脫垂Ⅰ°3.慢性宮頸炎
麻醉經(jīng)過：入室開放周圍大靜脈補液，常規(guī)給氧去氮數(shù)分鐘，靜脈順序給予長托寧0.2毫克，咪唑安定2毫克，依托咪酯乳劑20毫克，順式阿曲庫銨14毫克，，5分鐘后擬經(jīng)口明視插管，直接喉鏡發(fā)現(xiàn)會厭異常無法窺視且口腔咽喉部損傷，鏡片上可見血跡，立即重新面罩給氧，吸引口腔分泌物和血液，準備可視纖維喉鏡，試插3次但是無法找到聲門，立即呼叫上級醫(yī)生，并重新壓氧，待飽和度上升至100%，直接喉鏡輔助下纖維喉鏡窺喉仍然失敗，立即給予地米針10毫克靜注，主任決定行逆行氣管插管術，喉部消毒后16號穿刺針（斜面朝向頭部）行環(huán)甲膜穿刺，成功后向頭部置入并從口腔引出導絲，套入內(nèi)徑6.5mm加強型鋼絲導管，導絲引導下推入氣管內(nèi)，氣囊充氣，接麻醉機控制呼吸，聽診雙肺呼吸音清晰，接呼末二氧化碳波形正確，確認在氣管內(nèi)，氣道處理完畢，術中靜吸復合麻醉，吸入七氟烷，靜脈泵注瑞芬太尼丙泊酚，術中心電圖偶爾出現(xiàn)室性波，未特殊處理。手術歷時90分鐘，術者實施了腹腔鏡下全子宮切除術及雙側(cè)附件切除術及陰道前后壁修補術。術畢患者蘇醒期出現(xiàn)頻發(fā)室早，給予緩慢靜脈注射利多卡因。術畢拔管后送ICU，用頭孢第三代抗生素預防抗感染治療，并給予能量支持等治療；請心內(nèi)科會診，告病重。
筆者參與了這例困難氣道的緊急處理，當時千鈞一發(fā)之際，為了患者安全，集體簡單討論后決定放棄試插，原因如下：1，患者基礎疾病復雜，有喉部手術史，具體術式不祥，按照患者描述應該是甲亢，行甲狀腺大部分切除，但是患者此次就診仍有甲亢癥狀——突眼，心律快，聽診第一心音亢進。經(jīng)處理（甲巰咪唑10毫克口服，每天兩次）至基礎代謝率至1%開始手術，入室后心電監(jiān)測即發(fā)現(xiàn)有室性早搏，甲亢原則上禁忌逆行氣管插管術，但因其一次成功率高，體位要求低，插管過程中缺氧時間短且術者有繼續(xù)手術的愿望，故此病例采用之。2，患者有慢性丙型肝炎，血小板偏低，凝血功能受損，插管窺喉過程中極易損傷，可視纖維喉鏡多次窺喉失敗除患者瘢痕攣縮解剖原因外，損傷出血乃主要原因。為避免喉頭水腫及不可逆的損傷或長時間缺氧，立即終止試插，采用逆行氣管插管術提高成功率以解決即刻問題。
未預見的困難氣道僅次于惡性高熱，給麻醉醫(yī)生帶來巨大挑戰(zhàn)，2013年美國ASA困難氣道處理指南將困難喉鏡暴露定義為經(jīng)過常規(guī)訓練的有經(jīng)驗的麻醉醫(yī)生應用直接喉鏡多次嘗試仍看不到聲門的任何部分，將困難氣管插管定義為有經(jīng)驗的麻醉醫(yī)生在多次嘗試下仍不能完成氣管插管。而在處理流程上筆者更傾向于我國馬武華教授的ABS流程。拿本例為例，未預見的困難氣道，首先尋求幫助（A），用聲門上工具通氣（B），若通氣成功則恢復自主呼吸（S1)下插管。若失敗，行環(huán)甲膜穿刺或切開或氣管切開（S23）。此流程給臨床醫(yī)生提供了一種安全簡單快捷易記的處理思路，顯著降低了氣道相關并發(fā)癥及氣道相關死亡率。因嚴重的困難氣道會發(fā)生腦損害和（或）死亡的結果。
對于此次未能預見的困難氣道，除去患者因素（術后瘢痕攣縮），麻醉醫(yī)生術前評估方法不準確或未進行詳細評估是主要原因，應該在以后的工作中積極改進，總之，麻痹大意容易翻車，患者安全是麻醉永恒的主題。
女患，55歲絕經(jīng)期女性。因“絕經(jīng)后陰道少許出血3天，檢查發(fā)現(xiàn)子宮肌瘤1周”入院，既往1990年雙側(cè)輸卵管結扎，2009年行甲狀腺手術，術后一直未復查未用藥。6年前發(fā)現(xiàn)子宮小肌瘤（未定期復查），重體力勞動后感陰道有物體脫出，近1年勞動明顯減輕后陰道脫出物感消失，無尿頻尿急尿失禁等。否認高血壓冠心病、結核、腎炎等病史，否認食物藥物過敏史，無家族遺傳病史及傳染病史，無外傷史，賣血2次，有慢性丙肝，未行抗病毒治療。體檢：體溫：36.3℃，脈搏：78次/分，呼吸：16次/分，血壓：140/80mmHg步入病房，雙眼微凸，皮膚黏膜無黃染及出血點，淺表淋巴結未觸及腫大，頸軟，甲狀腺未觸及，頸部見12cm疤痕，心肺未聞及明顯異常，腹軟，無壓痛，恥上2cm疤痕，肝脾肋下未及，雙腎區(qū)無扣擊痛，雙下肢無水腫。婦科檢查：外陰已婚經(jīng)產(chǎn)型，外陰口可見宮頸，陰道暢，無出血，陰道壁未見裂傷，陰道前壁脫垂Ⅱ°、后壁脫垂Ⅰ°，宮頸肥大，Ⅰ°糜爛，無接觸性出血，子宮前傾位，增大約9*7*6cm，質(zhì)硬，活動尚好，無壓痛，雙側(cè)附件區(qū)未觸及明顯占位性病變
門診資料：2019.10.29號我院B超提示"子宮壁低回聲肌瘤可能"（子宮前傾位，約78*58*57mm，肌層回聲均勻，子宮前壁可見多個低回聲、邊界清，其中大者為54*47mm，內(nèi)膜厚7mm，CDFI：未見明顯血流信號顯示，左側(cè)卵巢19*18mm，右側(cè)卵巢顯示不清），白帶常規(guī)正常
入院檢查：胸片未報告明顯異常，心電圖：竇性心律不齊；B超提示：雙側(cè)頸動脈內(nèi)中膜稍厚并右側(cè)斑塊，左房稍大，二尖瓣、三尖瓣及主動脈輕度返流，左室舒張功能減低，雙下肢動脈可顯示段斑塊，TCT輕度炎癥改變。血常規(guī)：WBC3.610^9/L、RBC4.3010^12/L、HGB130g/L、PLT9310^9/L↓、HCT38.3%、NEUT%67.10%，凝血全套：PT12.10s、INR1.01、APTT23.90s、TT12.60s、Fbg3.43g/L、D-Dimer0.02mg/L，肝功能：TBIL15.2umol/L、AST26U/L、ALT12U/L、ALB46.0g/L，腎功能：BUN5.16mmol/L、CREA36.7umol/L↓，電解質(zhì)：K3.59mmol/L、Na138.9mmol/L，血糖測定：GLU4.87mmol/L，輸血全套：HBsAb45.73mIU/ml↑余各項陰性，血型鑒定："B"RH陽性(+)陰性(-)糖化血紅蛋白測定：5.4%，心梗三項：CK-MB<2.5ng/ml、CTnI<0.01ng/ml、MYO85.70ng/ml↑，尿常規(guī)、血脂無明顯異常
診斷：1.子宮多發(fā)性肌瘤2.子宮脫垂Ⅰ°（重）陰道前壁脫垂Ⅱ°后壁脫垂Ⅰ°3.慢性宮頸炎
麻醉經(jīng)過：入室開放周圍大靜脈補液，常規(guī)給氧去氮數(shù)分鐘，靜脈順序給予長托寧0.2毫克，咪唑安定2毫克，依托咪酯乳劑20毫克，順式阿曲庫銨14毫克，，5分鐘后擬經(jīng)口明視插管，直接喉鏡發(fā)現(xiàn)會厭異常無法窺視且口腔咽喉部損傷，鏡片上可見血跡，立即重新面罩給氧，吸引口腔分泌物和血液，準備可視纖維喉鏡，試插3次但是無法找到聲門，立即呼叫上級醫(yī)生，并重新壓氧，待飽和度上升至100%，直接喉鏡輔助下纖維喉鏡窺喉仍然失敗，立即給予地米針10毫克靜注，主任決定行逆行氣管插管術，喉部消毒后16號穿刺針（斜面朝向頭部）行環(huán)甲膜穿刺，成功后向頭部置入并從口腔引出導絲，套入內(nèi)徑6.5mm加強型鋼絲導管，導絲引導下推入氣管內(nèi)，氣囊充氣，接麻醉機控制呼吸，聽診雙肺呼吸音清晰，接呼末二氧化碳波形正確，確認在氣管內(nèi)，氣道處理完畢，術中靜吸復合麻醉，吸入七氟烷，靜脈泵注瑞芬太尼丙泊酚，術中心電圖偶爾出現(xiàn)室性波，未特殊處理。手術歷時90分鐘，術者實施了腹腔鏡下全子宮切除術及雙側(cè)附件切除術及陰道前后壁修補術。術畢患者蘇醒期出現(xiàn)頻發(fā)室早，給予緩慢靜脈注射利多卡因。術畢拔管后送ICU，用頭孢第三代抗生素預防抗感染治療，并給予能量支持等治療；請心內(nèi)科會診，告病重。
筆者參與了這例困難氣道的緊急處理，當時千鈞一發(fā)之際，為了患者安全，集體簡單討論后決定放棄試插，原因如下：1，患者基礎疾病復雜，有喉部手術史，具體術式不祥，按照患者描述應該是甲亢，行甲狀腺大部分切除，但是患者此次就診仍有甲亢癥狀——突眼，心律快，聽診第一心音亢進。經(jīng)處理（甲巰咪唑10毫克口服，每天兩次）至基礎代謝率至1%開始手術，入室后心電監(jiān)測即發(fā)現(xiàn)有室性早搏，甲亢原則上禁忌逆行氣管插管術，但因其一次成功率高，體位要求低，插管過程中缺氧時間短且術者有繼續(xù)手術的愿望，故此病例采用之。2，患者有慢性丙型肝炎，血小板偏低，凝血功能受損，插管窺喉過程中極易損傷，可視纖維喉鏡多次窺喉失敗除患者瘢痕攣縮解剖原因外，損傷出血乃主要原因。為避免喉頭水腫及不可逆的損傷或長時間缺氧，立即終止試插，采用逆行氣管插管術提高成功率以解決即刻問題。
未預見的困難氣道僅次于惡性高熱，給麻醉醫(yī)生帶來巨大挑戰(zhàn)，2013年美國ASA困難氣道處理指南將困難喉鏡暴露定義為經(jīng)過常規(guī)訓練的有經(jīng)驗的麻醉醫(yī)生應用直接喉鏡多次嘗試仍看不到聲門的任何部分，將困難氣管插管定義為有經(jīng)驗的麻醉醫(yī)生在多次嘗試下仍不能完成氣管插管。而在處理流程上筆者更傾向于我國馬武華教授的ABS流程。拿本例為例，未預見的困難氣道，首先尋求幫助（A），用聲門上工具通氣（B），若通氣成功則恢復自主呼吸（S1)下插管。若失敗，行環(huán)甲膜穿刺或切開或氣管切開（S23）。此流程給臨床醫(yī)生提供了一種安全簡單快捷易記的處理思路，顯著降低了氣道相關并發(fā)癥及氣道相關死亡率。因嚴重的困難氣道會發(fā)生腦損害和（或）死亡的結果。
對于此次未能預見的困難氣道，除去患者因素（術后瘢痕攣縮），麻醉醫(yī)生術前評估方法不準確或未進行詳細評估是主要原因，應該在以后的工作中積極改進，總之，麻痹大意容易翻車，患者安全是麻醉永恒的主題。
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