作者：邵志敏 復(fù)旦大學(xué)腫瘤研究所

    乳腺癌是女性最常見的惡性腫瘤之一，其發(fā)病率近年來居高不下。外科治療在乳腺癌治療中地位顯著。自1894年Halsted創(chuàng)立乳腺癌根治術(shù)以后的100多年間乳腺癌外科治療經(jīng)歷了擴(kuò)大根治術(shù)和改良根治術(shù)的嘗試和修正，外科治療模式已逐漸從“可以耐受的最大治療”轉(zhuǎn)變到“最小有效治療”的道路上來。在中國(guó)，隨著居民健康意識(shí)和篩查、診斷水平的不斷提高，原位癌等早期乳腺癌發(fā)病率逐漸與國(guó)際接軌，呈現(xiàn)不斷走高的趨勢(shì)。這對(duì)中國(guó)乳腺外科的治療理念和治療水平提出了更高的要求?？v觀中國(guó)乳腺外科治療現(xiàn)狀，暢想發(fā)展趨勢(shì)，可表現(xiàn)為聯(lián)合影像學(xué)手段的優(yōu)化的診斷模式以及更保守、更注重生活質(zhì)量的優(yōu)化的術(shù)式。

    優(yōu)化的診斷模式

    乳腺鉬靶、B超、磁共振  隨著乳腺鉬靶、B超、磁共振等檢查的廣泛應(yīng)用，大量影像學(xué)異常的病灶被篩檢出來，并基于影像學(xué)評(píng)估制定相應(yīng)的外科治療策略。目前，影像學(xué)技術(shù)與外科的交叉應(yīng)用逐漸趨于多元化，尤其在乳腺微創(chuàng)活檢與病灶定位等方面的應(yīng)用獲得了很大的發(fā)展。

    乳腺癌的穿刺活檢

    乳腺癌的穿刺活檢不需要暴露性手術(shù)切取即可明確病理，為制定更合適的治療策略和手術(shù)方式提供了便利。國(guó)外大樣本量研究指出，乳腺空心針穿刺相比開放手術(shù)，不僅具有術(shù)前診斷的優(yōu)勢(shì)，同時(shí)在不改變準(zhǔn)確率的前提下具有相對(duì)較低的并發(fā)癥發(fā)生率（<1% vs 2%——10%）?？紤]到細(xì)針穿刺較高的假陽(yáng)性率以及微創(chuàng)活檢的成本，我們依然推薦空心針穿刺作為術(shù)前活檢的最佳方法。

    近年來以真空輔助乳腺活檢為中心的乳腺微創(chuàng)活檢技術(shù)發(fā)展日新月異，不僅引導(dǎo)系統(tǒng)多樣，從X線，B超到MRI,而且和計(jì)算機(jī)技術(shù)緊密結(jié)合，使活檢過程自動(dòng)化、數(shù)字化、安全快速。乳腺M(fèi)RI是目前乳腺影像學(xué)診斷中敏感性和特異性最高的，能夠顯示一般影像儀器不能顯示的病灶，用于疾病性質(zhì)和程度評(píng)估、雙側(cè)乳腺檢查、病灶定位活檢等。尤其對(duì)于鉬靶和B超無法檢測(cè)的隱匿型病灶的診斷和定位具有不可替代的優(yōu)勢(shì)。

    復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院曾進(jìn)行了38例患者的MR引導(dǎo)下病灶置針定位，成功定位了5例浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌和5例導(dǎo)管內(nèi)癌。運(yùn)用乳腺病灶活檢、定位技術(shù)，不僅能夠解決大量亞臨床病灶病理性質(zhì)不清的問題，同時(shí)也大大提高了外科手術(shù)的效率和針對(duì)性。

    核醫(yī)學(xué)影像技術(shù)

    近年來，新興的核醫(yī)學(xué)影像技術(shù)逐漸成為研究的熱點(diǎn)。PET-CT在乳腺癌新輔助化療、晚期乳腺癌治療過程中療效評(píng)估的價(jià)值已得到體現(xiàn)。而FES腫瘤受體顯影的應(yīng)用更使無創(chuàng)的分子分型判斷成為了可能。FES是一類雌二醇衍生物，其結(jié)合特征與雌二醇類似，可以特異性地與雌激素受體結(jié)合，因此通過FES-PET顯像能夠定性與定量的判斷腫瘤ER表達(dá)狀態(tài)，在抗雌激素治療過程中的療效評(píng)估中具有一定的前景?？梢韵胍?，在不遠(yuǎn)的未來，隨著更豐富的影像學(xué)手段的出現(xiàn)，其與外科更廣泛，更密切的交叉和融合必將徹底改變?nèi)橄侔┰\療的面貌。

    保乳手術(shù)

    保乳手術(shù)及其基礎(chǔ)上建立起來的保乳治療模式，堪稱近40年來乳腺癌人性化治療的典范。在歐美，保乳術(shù)的開展率達(dá)到50%以上，中國(guó)三級(jí)甲等醫(yī)院的保乳率從10%——60%不等，而全國(guó)平均保乳率還要更低。制約中國(guó)乳腺癌保乳手術(shù)開展的主要因素，主要包括保乳術(shù)后陽(yáng)性切緣，保乳術(shù)后復(fù)發(fā)，以及保乳術(shù)后放療。這些也是影響患者與外科醫(yī)師選擇保乳術(shù)式意愿的主要核心問題。當(dāng)前，一方面，我們強(qiáng)調(diào)乳腺保乳治療的推行力度還遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠；另一方面，我們強(qiáng)烈倡導(dǎo)保乳手術(shù)的規(guī)范化和保乳治療的規(guī)范化。從治療有效性的角度來講，無放療禁忌、能夠達(dá)到陰性切緣是保乳手術(shù)的基本前提。此外還應(yīng)充分考慮患者意愿和保乳術(shù)后的實(shí)際外觀效果。近年來，新興技術(shù)和治療模式為乳腺癌保乳手術(shù)的發(fā)展提供了新的契機(jī)。隨著影像學(xué)評(píng)估工具的發(fā)展、新輔助化療的應(yīng)用等，進(jìn)一步充實(shí)和革新了保乳術(shù)的傳統(tǒng)定義。尤其是為個(gè)體化的制定保乳策略，包括術(shù)前的評(píng)估和術(shù)后的監(jiān)測(cè)提供了重要的參考和支持。總體來看，中國(guó)保乳手術(shù)的比例應(yīng)得到合理的提高，但不是盲目的追求。

    前哨淋巴結(jié)活檢

    腋窩前哨淋巴結(jié)活檢（SLNB）是保乳術(shù)后的又一個(gè)“最小有效治療”模式，目前已逐漸成為腋窩淋巴結(jié)陰性患者的標(biāo)準(zhǔn)治療術(shù)式。多項(xiàng)前瞻性臨床研究顯示在證實(shí)SLN為陰性的患者中，SLNB與腋窩淋巴結(jié)清掃療效相似，但是手術(shù)引起的后遺癥更少，生活質(zhì)量更好。然而，目前中國(guó)采用腋窩淋巴結(jié)清掃的病人依然占到80%以上，而其中60%的患者實(shí)際無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，本可以避免不必要的腋清術(shù)后并發(fā)癥。需要指出的是，前哨淋巴結(jié)活檢的安全性與外科醫(yī)師、病理科醫(yī)師的理念和技術(shù)能力有很大的關(guān)系。對(duì)于染料、熒光、核素等示蹤方式的不同選擇，示蹤劑注射部位不同選擇，細(xì)胞印片、冰凍病理、分子診斷技術(shù)的選擇等等各有利弊，仍然存在很大的爭(zhēng)議。我們?cè)诖藦?qiáng)調(diào)無論采用什么樣的操作技術(shù)，嚴(yán)格的學(xué)習(xí)曲線和操作經(jīng)驗(yàn)對(duì)于提高SLNB成功率、降低SLNB假陰性率非常重要。開展SLNB替代ALND的醫(yī)療單位必須通過資料收集和結(jié)果分析以確保整個(gè)團(tuán)隊(duì)熟練掌握SLNB技術(shù)。

    **重建

    **再造雖非“疾病治療性”手術(shù)范疇，卻是對(duì)審美缺損和心理創(chuàng)傷的補(bǔ)救性手術(shù)。對(duì)沒有機(jī)會(huì)保乳而全乳切除的患者，**再造為她們帶來了重塑**外型的可能。再造要從腫瘤治療和整形美容兩個(gè)角度考慮：①再造后不會(huì)干擾乳腺癌的治療與預(yù)后，不影響復(fù)發(fā)的及時(shí)檢出和再治療；②再造要達(dá)到患者可接受的美容效果，預(yù)見到效果不佳時(shí)不宜進(jìn)行。這兩條應(yīng)當(dāng)成為考察**再造的標(biāo)準(zhǔn)。Ⅰ期重建相比Ⅱ期的優(yōu)勢(shì)目前已得到了公認(rèn)，根據(jù)上海腫瘤醫(yī)院的相關(guān)資料，LDMF±假體**重建仍為目前**重建最常用的術(shù)式，單純擴(kuò)張器/假體重建近年增加迅速，而游離TRAM皮瓣已經(jīng)替代帶蒂TRAM成為腹部皮瓣**重建的主要方式。然而總體來說，中國(guó)**重建術(shù)開展仍處于起步階段，開展比例不到5%,約是發(fā)達(dá)國(guó)家的1/6,差距十分明顯。技術(shù)要求高、團(tuán)隊(duì)協(xié)作難度大、以及患者的觀念仍是主要面臨的問題。國(guó)內(nèi)有關(guān)**重建術(shù)的相關(guān)培訓(xùn)較少，培訓(xùn)機(jī)制不夠完善，尚未形成健全的認(rèn)證體系，致使一部分對(duì)重建感興趣的醫(yī)師無法得到專業(yè)、系統(tǒng)的訓(xùn)練。對(duì)于有能力開展**重建術(shù)的醫(yī)院，重建可行性的告知率偏低，宣傳力度不夠，大部分患者仍不知曉，對(duì)**重建的安全性、美觀度和并發(fā)癥等均不甚了解。在這一領(lǐng)域中國(guó)乳腺癌工作者仍有許多工作需要開展。

    小結(jié)

    總的說來，近年來中國(guó)乳腺外科得到了長(zhǎng)足的發(fā)展，取得了一定的成績(jī)，但在全國(guó)范圍內(nèi)發(fā)展仍不平衡，總體與國(guó)際先進(jìn)水平存在著一定的差距。未來應(yīng)進(jìn)一步強(qiáng)調(diào)更準(zhǔn)確更經(jīng)濟(jì)的診斷方式，注重生活質(zhì)量的保守治療模式，注重保證疾病治療前提下的美容維護(hù)。需要指出的是，合理的優(yōu)化和改良手術(shù)方式，需要從不同個(gè)體的不同情況出發(fā)，選擇最佳方式達(dá)到最優(yōu)效果；也強(qiáng)調(diào)乳腺外科與其他學(xué)科的互相補(bǔ)充和融合，注重綜合治療、個(gè)體化治療理念。