肺癌是導(dǎo)致癌癥死亡的最常見(jiàn)原因，過(guò)去 20 年里肺癌生存幾乎沒(méi)有任何變化，3/4 的患者診斷時(shí)已是局部進(jìn)展期或是晚期，只能進(jìn)行姑息性治療。如何早期檢查發(fā)現(xiàn)肺癌、進(jìn)行根治性治療越來(lái)越引起人們關(guān)注。英國(guó) Dowd 博士在 British Journal of Hospital Medicine 雜志上發(fā)表文章，對(duì)肺癌相關(guān)檢查進(jìn)行了回顧，就英國(guó)完成肺癌檢查程序中存在的問(wèn)題進(jìn)行了討論。

    如何定義肺癌檢查？

    英國(guó)國(guó)家檢查委員會(huì)對(duì)「檢查」作了如下定義：對(duì)健康、但患某種疾病風(fēng)險(xiǎn)增高的人群進(jìn)行鑒定的過(guò)程。對(duì)于癌癥檢查來(lái)說(shuō)，這意味著在無(wú)癥狀人群中發(fā)現(xiàn)早期癌癥，并據(jù)此提供更有效的治療手段。目前英國(guó)有三個(gè)正在運(yùn)行的 NHS 癌癥檢查程序：宮頸癌、乳腺癌和腸癌。

    肺癌檢查的相關(guān)背景

    針對(duì)肺癌的檢查共有四類：影像學(xué)檢查、支氣管鏡檢查、痰檢、血清和其它體液的生化標(biāo)志檢查。到目前為止，研究結(jié)果顯示只有 CT 檢查能降低肺癌死亡率。

    生化標(biāo)志和基因技術(shù)

    通過(guò)生化研究和鑒定基因組異常發(fā)現(xiàn)早期肺癌的進(jìn)展非常快，但目前尚無(wú)臨床試驗(yàn)顯示血、痰或呼氣試驗(yàn)?zāi)苡行г\斷早期肺癌。生化標(biāo)志可能對(duì)如下情況有意義，如危險(xiǎn)分層、鑒定哪些患者應(yīng)進(jìn)一步檢查、哪些患者需要進(jìn)一步研究。越來(lái)越多人承認(rèn)，不同的肺腫瘤存在不同的基因組異常，這對(duì)靶向和個(gè)體化治療有幫助，但尚無(wú)證據(jù)顯示對(duì)早期檢查診斷肺癌有意義。

    胸部 X 線檢查

    上世紀(jì) 50 年代至 70 年代，非常強(qiáng)調(diào)胸部 X 線對(duì)早期診斷肺癌的作用，因?yàn)橛袔醉?xiàng)研究顯示 X 線檢查可以發(fā)現(xiàn)早期肺癌，并且檢查組患者可以獲得生存獲益。但是前列腺、肺、卵巢和結(jié)直腸檢查試驗(yàn)顯示胸部 X 線檢查不能降低肺癌死亡率。

    隨著 CT 的進(jìn)步和廣泛應(yīng)用，近期的臨床試驗(yàn)都采用 CT 作為肺癌檢查工具。但在分析結(jié)果前要十分注意檢查試驗(yàn)中存在的偏倚。

    檢查試驗(yàn)中的偏倚

    很多早期非隨機(jī)肺癌檢查試驗(yàn)沒(méi)有考慮與試驗(yàn)相關(guān)的偏倚，導(dǎo)致出現(xiàn)總生存明顯延長(zhǎng)，但卻沒(méi)有死亡率降低這種矛盾的結(jié)果。

    有關(guān)肺癌檢查的關(guān)鍵試驗(yàn)

    有很多隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)都采用低劑量 CT 進(jìn)行肺癌檢查，但大部分試驗(yàn)，包括最大的 NELSON 試驗(yàn)都仍在隨訪中。

    目前只有美國(guó)的 NLST 試驗(yàn)顯示低劑量 CT 檢查能減低肺癌死亡率，該試驗(yàn)共招募 53500 人，年齡 55-74 歲，既往 15 年內(nèi)吸煙或 30 盒年吸煙史，隨機(jī)分入每年一次低劑量 CT 檢查組或 X 線檢查組。低劑量 CT 組每 10 萬(wàn)人年有 247 例肺癌死亡，而 X 線組為 309 例 。 該試驗(yàn)提前一年結(jié)束，因?yàn)榈蛣┝?CT 組達(dá)到了預(yù)先設(shè)定的肺癌死亡率降低 20% 的目標(biāo)，全因死亡率減少 6.7%。 根據(jù)這項(xiàng)試驗(yàn)，美國(guó)預(yù)防服務(wù)工作組推薦 55-80 歲、與 NLST 試驗(yàn)中有相同吸煙史的患者應(yīng)接受肺癌檢查。在歐洲是否進(jìn)行肺癌檢查還有待確定，需要根據(jù)如下結(jié)果作出綜合分析后才能決定，包括 NELSON 試驗(yàn)結(jié)果、所有歐洲隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)結(jié)果的綜合分析、明確患者檢查的篩選標(biāo)準(zhǔn)、檢查相關(guān)損害以及成本效益分析。

    肺癌檢查的相關(guān)損害

    主要的損害是放射暴露、對(duì)不正常 CT 結(jié)果進(jìn)一步侵襲性檢查時(shí)出現(xiàn)的不良事件、過(guò)度診斷、檢查帶來(lái)的費(fèi)用增加、可能對(duì)戒煙有負(fù)面影響。

    1. 放射暴露

    低劑量 CT 的放射劑量是標(biāo)準(zhǔn)胸部 CT 的 1/5，不到每年環(huán)境放射暴露劑量的一半。每年一次低劑量 CT 每阻止 22 例肺癌死亡時(shí)可誘發(fā) 1 例因放射暴露導(dǎo)致的肺癌。

    2. 過(guò)度診斷和假陽(yáng)性結(jié)果

    據(jù)估計(jì)每發(fā)現(xiàn)診斷一例肺癌同時(shí)會(huì)發(fā)現(xiàn)診斷 25 例良性改變，對(duì)這些非惡性改變進(jìn)一步診斷時(shí)會(huì)帶來(lái)?yè)p害。NLST 試驗(yàn)的三輪檢查中，96.4% 低劑量 CT 假陽(yáng)性者中大部分改變是良性淋巴結(jié)或肉芽腫。大部分假陽(yáng)性結(jié)果可以通過(guò)非侵襲性的 CT 隨訪得到證實(shí)，但是 0.2% 的肺良性改變患者接受了 CT 引導(dǎo)的肺活檢，0.03% 的患者因此出現(xiàn)了明顯的并發(fā)癥。

    檢查期間發(fā)現(xiàn)的、不足以致患者死亡的惰性腫瘤，導(dǎo)致過(guò)度診斷。根據(jù) NLST 試驗(yàn)估計(jì)，18.5% 的癌癥為過(guò)度診斷，患者不會(huì)從明確診斷中獲益，而且會(huì)因診斷癌癥造成心理?yè)p害，此外還會(huì)因侵襲性診斷手段和不必要的治療造成損害。

    3. 假陰性結(jié)果

    當(dāng)檢查不能證實(shí)已患癌癥的患者存在腫瘤時(shí)即為假陰性。NLST 研究中低劑量 CT 檢查組，1060 例肺癌患者中有 44 例（0.04%）為假陰性檢查結(jié)果。

    4. 成本效益

    檢查的頻度、檢查程序的持續(xù)時(shí)間、受檢人群的危險(xiǎn)狀態(tài)、對(duì)檢查的接受程度以及是否戒煙等，都對(duì)檢查程序的成本效益有強(qiáng)烈影響。根據(jù) NLST 結(jié)果設(shè)計(jì)的檢查程序模型，執(zhí)行過(guò)程中的成本效益預(yù)期為 23 000 美元，如果采用戒煙干預(yù)會(huì)使成本效益降至 17 000 美元。

    英國(guó) NICE 采用國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)通用方法 - 質(zhì)量調(diào)整后生存年來(lái)比較治療并監(jiān)測(cè)臨床獲益。質(zhì)量調(diào)整后生存年表示在保證一定生活質(zhì)量基礎(chǔ)上，接受治療后可能獲得的額外生存時(shí)間。如果每個(gè)質(zhì)量調(diào)整后生存年，需要治療花費(fèi)超過(guò) 20 000-30 000 英鎊，那就不符合成本效益。

    英國(guó)肺癌檢查委員會(huì)先期研究數(shù)據(jù)顯示每個(gè)質(zhì)量調(diào)整后生存年的花費(fèi)是 12 300 英鎊。各家報(bào)道的乳癌檢查成本效益變化較大，每個(gè)質(zhì)量調(diào)整后生存年的花費(fèi)從 3000 英鎊至 20 000 英磅不等，最佳的花費(fèi)預(yù)期可能是 Erasmus 小組估計(jì)的 12 000 英鎊。

    5. 戒煙

    有一種錯(cuò)誤觀念，認(rèn)為檢查可以為吸煙者提供生存保障，導(dǎo)致很多人繼續(xù)吸煙、開(kāi)始吸煙或戒煙后復(fù)吸。令人安慰的是，NELSON 的研究結(jié)果顯示，檢查組戒煙率為 14.5%，對(duì)照組為 19.1%，都明顯高于基礎(chǔ)人群的戒煙率 6-7%。

    不接受檢查的人群

    對(duì)檢查程序的接受程度需要重視，如果接受程度較低則使檢查程序失去了意義。UKLS 研究的招募結(jié)果顯示，高危發(fā)生肺癌的患者最不情愿參與檢查，這一點(diǎn)在許多其它檢查程序中也會(huì)遇到，推測(cè)與文化、社會(huì)和其它人口學(xué)方面的原因有關(guān)。

    有數(shù)據(jù)顯示吸煙者認(rèn)為檢查不切合實(shí)際，早期檢查的作用有限，所以他們較少參與檢查程序。目前正在不斷努力將這些不愿接受檢查的人群納入肺癌檢查程序并保證檢查過(guò)程中不流失。

    應(yīng)接受檢查的人群、時(shí)間及方式

    在英國(guó)哪些人群需要檢查、何時(shí)開(kāi)始檢查、具體的檢查方式怎樣，這些內(nèi)容目前仍在醞釀中。最有可能的方案是采用危險(xiǎn)分層工具鑒定需要進(jìn)行檢查的人群，提供每年一次或每二年一次的低劑量 CT 檢查，開(kāi)始時(shí)間為 60 歲以后，同時(shí)還要保證檢查中的異常發(fā)現(xiàn)能夠明確診斷并得到恰當(dāng)?shù)闹委煛?br />
    總結(jié)

    美國(guó)大型隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)已證實(shí)采用低劑量 CT 進(jìn)行肺癌檢查能降低肺癌死亡率，但仍有待歐洲多項(xiàng)隨機(jī)試驗(yàn)的薈萃分析來(lái)證實(shí)這一結(jié)論。在不遠(yuǎn)的將來(lái)英國(guó)可能會(huì)采用低劑量 CT 進(jìn)行肺癌檢查。完成檢查程序的過(guò)程中應(yīng)確保成本效益、通過(guò)準(zhǔn)確的選擇受檢人群以及有效的檢查工具和檢查方案將檢查可能帶來(lái)的損害將至最低。