性別: 男 年齡: 72 歲
主訴: 心悸、氣促、咳嗽1月余,加劇3天
現(xiàn)病史: 緣于1個月前無明顯誘因出現(xiàn)心悸、氣促、活動后加劇,休息后可緩解,夜間偶有端坐呼吸,咳嗽,咳少量白稀痰,無胸悶、胸痛、咯血,無咳粉紅色泡沫痰,無紫紺、呼吸困難,無畏冷、發(fā)熱,無冷汗淋漓、暈厥,無惡心、嘔吐,無腹痛、腹瀉,曾就診于當?shù)厮饺嗽\所,予藥物治療(具體不詳),癥狀未見明顯好轉,心悸、氣促、咳嗽反復發(fā)作,于入院前3天心悸、氣促、咳嗽等癥加劇,并出現(xiàn)雙下肢輕度浮腫,無胸悶、胸痛、咯血,無咳粉紅色泡沫痰,無畏冷、發(fā)熱,就診于私人診所治療(具體不詳),癥狀未見好轉,遂于今求診我院門診,為進一步診治,門診擬“慢支 肺氣腫 肺心病 心律失常 心功能三級”收住院。發(fā)病以來,患者精神、食納、睡眠欠佳。辰下癥:心悸、氣促,咳嗽、咳少量白稀痰,雙下肢輕度浮腫,精神、食納差,小便減少,大便自調。
既往史: 平素體健,否認有“肝炎、結核”等傳染病史,否認食物及藥物過敏史。有飲白酒史50余年,日飲250ml左右。
體格檢查: T:36.4℃ P:167/分 R:28次/分 BP:112/70mmHg,神志清楚,形體適中,發(fā)育正常,營養(yǎng)一般,對答切題,查體合作,步行入院。舌淡紅,苔白膩,脈弦滑。全身皮膚、粘膜未見黃染及出血點。頸部、鎖骨上、腋窩等處淺表淋巴結未見腫大。雙側瞳孔等大等圓,直徑約0.3cm,對光反射正常。頸軟,頸靜脈怒張,氣管居中,甲狀腺無腫大。雙肺呼吸音粗,可聞及少許濕性啰音。心前區(qū)無隆起,未觸及震顫及抬舉感,叩診心濁音界向左擴大,心律167次/分,律不齊,可聞及早搏,心音低鈍,二尖瓣聽診區(qū)可聞及3/6級收縮期吹風樣雜音。腹平軟,全腹無壓痛及反跳痛,肝脾肋下未觸及,墨菲氏征陰性,肝區(qū)輕叩擊痛,雙腎區(qū)無叩擊痛,移動性濁音陰性,腸鳴音3次/分,雙下肢輕度浮腫,四肢肌力、肌張力正常。雙腱反射存在,雙側巴氏征、奧氏征均陰性。