于2013年發(fā)表在較權(quán)威的胃腸雜志《GUT》上的《2012版急性胰腺炎分類:亞特蘭大國(guó)際共識(shí)的急性胰腺炎分類和定義的修訂》是由美國(guó)哈佛醫(yī)學(xué)院等11個(gè)國(guó)家和地區(qū)的胰腺研究組織于2007年開(kāi)始共同研究。與亞特蘭大國(guó)際共識(shí)相比,該分類對(duì)急性胰腺炎局部并發(fā)癥和全身并發(fā)癥的定義、病情嚴(yán)重度的判斷和分類做了較多修改,更加科學(xué)、實(shí)用、可行,對(duì)指導(dǎo)急性胰腺炎的治療及其他外科重癥疾病的治療都起重要作用。
(一)急性胰腺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)
急性胰腺炎的診斷須符合下列3項(xiàng)指標(biāo)中的2項(xiàng):(1)上腹部持續(xù)疼痛(疼痛發(fā)病急、較重,并常常向后背部放射);(2)血清脂肪酶或淀粉酶至少高于正常值上限的3倍;(3)增強(qiáng)CT顯示有特征性急性胰腺炎表現(xiàn)。
如果患者有持續(xù)上腹部疼痛而血清脂肪酶或淀粉酶不高于正常值上限的3倍或正常,則需要行增強(qiáng)CT以明確是否有急性胰腺炎;如果患者有上腹部疼痛并且血清脂肪酶或淀粉酶高于正常值上限的3倍,則可以診斷為急性胰腺炎,不需要在急診室或病程早期行CT檢查。
(二)急性胰腺炎的種類
分為問(wèn)質(zhì)水腫性急性胰腺炎和壞死性急性胰腺炎兩類。
大部分患者為間質(zhì)水腫性急性胰腺炎,增強(qiáng)CT顯示胰腺實(shí)質(zhì)均勻強(qiáng)化,有的患者有胰腺周圍積液。這種類型急性胰腺炎通常在1周內(nèi)即可恢復(fù)。大約5%~10%的急性胰腺炎為壞死性急性胰腺炎,胰腺實(shí)質(zhì)和(或)胰腺周圍脂肪組織有壞死。胰腺實(shí)質(zhì)和胰周組織從血供障礙到壞死有個(gè)演變過(guò)程,常常要數(shù)天,這就是為什么早期CT常常不能判別有胰腺和胰周組織壞死的存在。
胰腺和胰周壞死組織既可能是無(wú)菌的,也可能被感染。大多數(shù)研究顯示,胰腺和胰周組織壞死的程度與感染的發(fā)生率和癥狀的持續(xù)時(shí)間沒(méi)有相關(guān)性。壞死感染很少發(fā)生在病程的第1周。
感染性胰腺壞死的診斷主要是通過(guò)增強(qiáng)CT、細(xì)針穿刺(FNA)。增強(qiáng)CT發(fā)現(xiàn)腸腔外胰腺或胰周組織內(nèi)有氣泡,F(xiàn)NA抽吸物涂片染色、培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)有細(xì)菌和(或)真菌,均可以診斷為感染性胰腺壞死。
(三)急性胰腺炎并發(fā)癥
1.臟器功能衰竭的定義:評(píng)估3個(gè)器官系統(tǒng)功能來(lái)評(píng)價(jià)臟器功能衰竭狀況:呼吸系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)、腎臟。臟器功能衰竭的定義為修訂版的Marshall評(píng)分系統(tǒng)中3個(gè)器官系統(tǒng)任一器官功能評(píng)分t>2分,詳見(jiàn)表1.
表1判斷器官功能衰竭的Marshall評(píng)分系統(tǒng)(修訂版)
2.局部并發(fā)癥的定義:急性胰腺炎的局部并發(fā)癥主要有4個(gè):急性胰周液體集聚(acutepe**ancreatic fluid collection,APFC)、胰腺假性囊腫、急性壞死集聚(acute necrotic collection,ANC)、包裹性壞死(walled-off necrosis,WON),其他局部并發(fā)癥還可能有胃排空功能不全(胃輸出道梗阻)、脾靜脈及門(mén)靜脈栓塞、結(jié)腸壞死。
(1)急性胰周液體集聚(APFC):APFC發(fā)生在急性間質(zhì)水腫性胰腺炎早期階段,在CT圖像上可見(jiàn)均質(zhì)的、無(wú)包膜的液體,大多數(shù)APFC可以被自發(fā)吸收,不需特殊處理,少數(shù)會(huì)發(fā)展為胰腺假性囊腫。
(2)胰腺假性囊腫:胰腺假性囊腫是由APFC演變而來(lái)的,有完整的包膜,內(nèi)容物無(wú)壞死組織等實(shí)體組織,如果有胰腺或胰周壞死組織,則稱為包裹性壞死(WON)。從起病到假性囊腫形成一般至少需要4周時(shí)間。
(3)急性壞死集聚(ANC):在急性壞死性胰腺炎起病的前4周,胰腺或胰周壞死組織以及周圍的液體,統(tǒng)稱為ANC,以區(qū)別于APFC.在急性胰腺炎起病的第1周,ANC很難與APFC鑒別,因?yàn)楹茈y判斷有無(wú)胰腺或胰周組織壞死,但1周后一旦確定有胰腺或胰周組織壞死,則應(yīng)稱為ANC,而不是APFC.ANC可能會(huì)繼發(fā)感染。
(4)包裹性壞死(WON):ANC經(jīng)過(guò)炎癥包裹形成完整有包膜的WON大約需要4周時(shí)間,WON也可能會(huì)繼發(fā)感染。
3.全身并發(fā)癥的定義:患者先前已存在的伴發(fā)疾病,如冠心病、慢性阻塞性肺氣腫等,因患急性胰腺炎而加重,稱為全身并發(fā)癥。
(四)急性胰腺炎的分期
根據(jù)急性胰腺炎有兩個(gè)死亡高峰期,分為兩個(gè)有重疊的期間:早期和后期。早期多為病程的第1周,以后進(jìn)入病程長(zhǎng)達(dá)數(shù)周甚至數(shù)月的后期。
(1)早期:胰腺炎癥所引起的細(xì)胞因子瀑布樣級(jí)鏈反應(yīng),臨床表現(xiàn)為全身炎癥反應(yīng)綜合征(systemic inflammatory response syndrome,SIRS),如果SIRS持續(xù)存在,則可能發(fā)展為臟器功能衰竭。急性胰腺炎早期病情嚴(yán)重程度主要是由是否有臟器功能衰竭以及臟器功能衰竭的持續(xù)時(shí)間所決定。臟器功能衰竭分為一過(guò)|生和持續(xù)性,一過(guò)性臟器功能衰竭是指臟器功能衰竭持續(xù)時(shí)間少于48 h,持續(xù)性臟器功能衰竭是指臟器功能衰竭持續(xù)時(shí)間超過(guò)48 h.如果臟器功能衰竭超過(guò)1個(gè)則稱為多器官功能衰竭。
(2)后期:只有中度重癥急性胰腺炎或重癥急性胰腺炎才有后期,臨床表現(xiàn)為急性胰腺炎的局部并發(fā)癥和(或)全身并發(fā)癥持續(xù)存在,所以急性胰腺炎后期的病情嚴(yán)重程度是由局部并發(fā)癥和有無(wú)臟器功能障礙決定的。
(五)急性胰腺炎病情嚴(yán)重程度的定義
分為輕癥急性胰腺炎、中度重癥急性胰腺炎、重癥急性胰腺炎3種。
輕癥急性胰腺炎是指既沒(méi)有臟器功能障礙也沒(méi)有局部和全身并發(fā)癥,患者通常在早期就可以出院,不需要做CT檢查,很少有病死。
中度重癥急性胰腺炎是指有一過(guò)性臟器功能障礙,或有局部并發(fā)癥、或有全身并發(fā)癥,但沒(méi)有持續(xù)性臟器功能障礙。中度重癥急性胰腺炎可能會(huì)不需要手術(shù)治療就能治愈,也可能需要很長(zhǎng)時(shí)間的專業(yè)治療,但病死率較重癥急性胰腺炎要低很多。
重癥急性胰腺炎是指有持續(xù)性臟器功能障礙的急性胰腺炎。持續(xù)性臟器功能障礙如果在發(fā)病早期即發(fā)生,則病死率顯著增加,據(jù)報(bào)道達(dá)36%~50%,如果在病程后期,有持續(xù)性臟器功能障礙患者又有胰腺壞死繼發(fā)感染,則病死率更加增高。
在急性胰腺炎早期,即病程的第1周,一般不需要做CT來(lái)了解胰腺及胰周的局部并發(fā)癥情況。理由如下:首先,在急性胰腺炎早期,胰腺及胰腺周圍組織是否有壞死及壞死的程度,CT表現(xiàn)尚難以確定;其次,胰腺及胰腺周圍組織壞死的程度與臟器功能衰竭程度并不呈比例;再次,即使CT發(fā)現(xiàn)有胰腺壞死、胰周積液等病變,但在病程早期通常也不需要去處理。
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