病歷摘要

患者，男，72歲，2008年發(fā)現(xiàn)膀胱占位，診斷為膀胱惡性腫瘤，行手術及術后膀胱灌注化療，2010年停止治療?；颊?/span>2023年1月出現(xiàn)肉眼血尿，外院復查膀胱癌復發(fā)，行電切術。2023年3月26日起行膀胱卡介苗灌注化療6次＋免疫治療藥物（臨床研究免疫檢查點抑制劑）3次，末次2023年5月21日，擬2023年6月18日行第4次治療前，復查ECG、心肌酶異常，故前來我院就診。既往有高血壓病史2年，最高BP：170／90mmHg，目前控制可；吸煙史50年，20支/天。

輔助檢查：

膀胱鏡檢查（2023-3-18）：尿道、膀胱頸部情況：未見明顯異常；膀胱內(nèi)部情況：膀胱黏膜未見明顯新生物。

ECG（2023-5-21）：竇性心律；ST段改變（ST段在I、aVL導聯(lián)呈水平型壓低0.5mm）；T波改變（T波在V4～V6導聯(lián)低直立、雙相、淺倒置）；V1～V3導聯(lián)異常Q波，ST段抬高0.5～2.0mm（圖1）。

UCG（2023-5-21）：左心室多壁段收縮活動減弱；左心房增大伴輕度二尖瓣反流。LVEF：50％。

心肌標志物（2023-5-21）：cTnT:0.080 ng/ml,CK:308U/L;CK-MB:21UL;CK-MM:287U/L

ECG(2023-5-31）：竇性心律；T波改變（T波在V4~V6導聯(lián)低直立、雙相、淺倒置）；1～V3導聯(lián)呈QS型，伴ST段抬高≤2mm。

心肌標志物（2023-5-31）：cTnT:0.056 ng/ml,CK:14U/L;CK-MB:23U/L;CK-MM:12U/L。

圖1 患者 ECG

腫瘤內(nèi)科意見

膀胱癌為常見泌尿系統(tǒng)惡性腫瘤，好發(fā)年齡51～70歲，男性多見。膀胱癌發(fā)病因素多與吸煙、接觸有毒化學物質(zhì)相關。無痛性肉眼血尿為最明顯特征。膀胱癌的病理類型可分為3類：尿路上皮（移動細胞）癌、鱗狀細胞癌和腺癌。其中，尿路上皮癌最為常見，占膀胱腫瘤的90％以上。早期膀胱癌可通過根治手術治愈。免疫檢查點抑制劑則給無根治手術機會膀胱癌患者帶來更多延長生存機會。該患者膀胱癌術后參加免疫檢查點抑制劑術后輔助治療臨床研究，期間發(fā)現(xiàn)心肌標志物升高，結合病史、ECG和UCG檢查，考慮心肌標志物升高為急性冠脈綜合征而非免疫檢查點抑制劑導致心肌炎可能大。該患者有明確吸煙史，吸煙同時為膀胱癌和冠心病高危因素，也可幫助臨床鑒別診斷。

心內(nèi)科意見

該患者為老年男性，因膀胱惡性腫瘤綜合治療中，近期給予膀胱卡介苗灌注加免疫治療，監(jiān)測隨訪中發(fā)現(xiàn)心肌損傷標志物cTnT輕度升高，ECG存在異常Q波和ST段抬高，UCG提示左心室多壁段收縮活動減弱。結合該患者年齡、高血壓、吸煙史，需要鑒別冠心病與免疫相關性心肌炎。建議患者進一步完善冠狀動脈CTA檢查評估。

臨床藥師意見

卡介苗膀胱灌注不良反應發(fā)生率較高，主要為尿頻、尿急、尿痛等泌尿系統(tǒng)反應，全身系統(tǒng)性反應如發(fā)熱、乏力等相對少見。該患者在接受免疫治療的同時使用卡介苗膀胱灌注值得商榷，是否會增加免疫相關性不良反應發(fā)生率仍不明確。結合患者ECG、UCG、心肌標志物等檢查結果，更傾向于考慮與冠狀動脈病變相關，而非藥物不良反應。

臨床診療經(jīng)過

患者進一步完善檢查，2023年6月1日冠狀動脈CTA：冠狀動脈多支多發(fā)斑塊伴，左前降支近段局部管腔閉塞，余管腔輕中度狹窄（圖2）。根據(jù)患者冠狀動脈CTA檢查結果，冠心病診斷明確，目前無活動性出血和血小板減少情況，患者膀胱癌根治術后，預期生存時間較長，心內(nèi)科建議行冠狀動脈血運重建治療。

圖2患者冠狀動脈CTA ，箭頭示左前降支斑塊。

患者2023年6月7日予以冠狀動脈造影＋PCI治療。冠狀動脈造影結果：冠狀動脈分布為左冠狀動脈優(yōu)勢型，左主干未見狹窄，前降支開口狹窄50％，近端狹窄50％，發(fā)出第一對角支完全閉塞，第一對角支未見狹窄，左回旋支近端彌漫狹窄30％～40％，遠段狹窄50％，第一鈍緣支粗大，近端彌漫性狹窄70％，右冠狀動脈近端-中段彌漫性病變狹窄，局部狹窄50％～60％，左室后支未見狹窄，后降支近端狹窄40％。于前降支病變處植入Helios（75mmx38mmm）支架。于鈍緣支近段至鈍緣支中段行eQuent(2.0mmx20mmx20mm）藥物球囊擴張?；颊咝g后規(guī)范抗血小板、穩(wěn)定斑塊治療，停用抗腫瘤治療藥物，隨訪可，未見腫瘤復發(fā)轉(zhuǎn)移。

病例總結

該病例為膀胱癌使用免疫檢查點抑制劑后出現(xiàn)心肌損傷標志物升高，需要進行cTnT升高的鑒別診斷?？紤]有免疫檢查點抑制劑相關心肌炎可能，但仍需鑒別其他可能導致cTnT升高的疾病，如最常見冠心病。臨床判斷時需要結合患者年齡、吸煙史、相關慢性病史，以及ECG、UCG檢查等，再進行進一步后續(xù)診療判斷。