《心電圖危急值2017 中國專家共識》的臨床應(yīng)用心得
2019-11-14 19:48
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來源：愛愛醫(yī)
作者：陳海兵
責(zé)任編輯：點(diǎn)滴管
[導(dǎo)讀] 關(guān)于不典型的急性心肌梗死的心電圖以及心肌酶學(xué)的改變
在2017年12月的臨床心電圖雜志上，由尹彥琳、王永權(quán)、王紅宇、盧喜烈、劉學(xué)義、許原、何方田、張海澄、李學(xué)斌、楊曉云、鐘杭美、徐金義、郭繼鴻幾位專家發(fā)表了《心電圖危急值2017中國專家共識》。通過學(xué)習(xí)與臨床應(yīng)用，將在臨床工作中感想的分享如下。
對于疑似各咱急性心肌缺血的心電圖改變，要注意一些非ST段抬高型心肌梗死：胸痛伴V2、V3導(dǎo)聯(lián)T波新出現(xiàn)倒置或正負(fù)雙向（Wellens綜合征，提示左前降支近中段嚴(yán)重狹窄）。胸導(dǎo)聯(lián)ST壓低伴T波高尖（De-winter綜合征，提示左前降支近端次全閉塞）及廣泛導(dǎo)聯(lián)ST壓低伴avR或同時(shí)伴V1導(dǎo)聯(lián)ST抬高，avR抬高大于V1（6+2現(xiàn)象，多提示左主干病變），并注意心肌酶學(xué)的改變。對于再發(fā)性的急性心肌梗死，就需要與前病歷及前次心電圖的對比，注意患者臨床癥狀，結(jié)合心肌酶學(xué)改變?？傊?，對于懷疑急性冠狀動(dòng)態(tài)綜合征的患者，典型改變要及時(shí)上報(bào)與臨床，非典型的改變也要與臨床相溝通，臨床醫(yī)生也要引起注意，及時(shí)完善相關(guān)檢查，給予避免出現(xiàn)嚴(yán)重后果。
對于嚴(yán)重快速性心律失常，心室撲動(dòng)與心室顫動(dòng)大多發(fā)生在臨終前心電圖，患者多有典型臨床表現(xiàn)；對于室性心動(dòng)過速，特別是多形性室性心動(dòng)過速、尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過速（TDP）、雙向性室性心動(dòng)過速，患者常有明顯臨床表現(xiàn)，大多有心悸、胸悶、胸痛急性心功能不全的血流動(dòng)力學(xué)改變，臨床診斷比較棘手，需要及時(shí)處理，立即給予電復(fù)律。如果是心室撲動(dòng)與心室顫動(dòng)，則要選擇非同步模式電復(fù)律。對于室上性心室律達(dá)200bpm以上，患者多有頭暈、胸悶、心悸等改變，嚴(yán)重者可出現(xiàn)暈厥，需要及時(shí)電復(fù)律給予終止。心房顫動(dòng)伴有心室預(yù)激，最短RR間期≤250ms，常提示伴有高危的旁路，容易發(fā)生心室顫動(dòng)導(dǎo)致猝死出故就考慮同步電復(fù)律，禁用洋地黃類藥物。這類患者往往容易導(dǎo)致嚴(yán)重的心律失常，發(fā)生心源性猝死，故在臨床工作中需要及時(shí)上報(bào)與臨床醫(yī)生，臨床醫(yī)生也應(yīng)及時(shí)處理。
對于嚴(yán)重緩慢性心律失常，有心動(dòng)過緩心律低于35bpm者，出現(xiàn)長達(dá)3～5s長間期，出現(xiàn)竇房阻滯、房室阻滯，特別是臨床伴有頭暈、黑矇、暈厥者，要高度引起重視，給予心電監(jiān)護(hù)、動(dòng)態(tài)心電圖檢查。結(jié)合臨情況，對于因急性炎癥、電解質(zhì)紊亂等導(dǎo)致的心電圖改變，需要針對病因治療。對于一些退行性改變、持續(xù)性發(fā)生的嚴(yán)重緩慢性心律失常，就要考慮植入起搏器治療。避免患者心律不能維持，而導(dǎo)致心室停搏的可能。
對于其他一些危急值心電圖表現(xiàn)，RonT室性早搏，容易誘發(fā)室性心動(dòng)過速、心室顫動(dòng)，故認(rèn)為是不良預(yù)兆，需要臨床結(jié)合病情，及時(shí)處理；QT間期延長，QTC≥550ms，反應(yīng)心室復(fù)極明顯的延遲，容易導(dǎo)致尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過速，誘發(fā)心源性猝死，需要及時(shí)報(bào)告臨床醫(yī)生，針對病因，給予治療或植入ICD。顯性T波電交替，可見于LQT綜合征、變異型心絞痛等，有引起猝死的風(fēng)險(xiǎn)，需要報(bào)告臨床，及時(shí)處置。對于嚴(yán)重低血鉀癥，心電圖會(huì)出現(xiàn)QT(U)明顯延長，高血鉀癥時(shí)，心電圖會(huì)表現(xiàn)竇室傳導(dǎo)，這些心電圖表現(xiàn)不典型，需要提示臨床，結(jié)合臨床實(shí)驗(yàn)室檢查，針對病因，做出及時(shí)處置。對于急性肺栓塞，心電圖可有Ⅰ導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)明顯的S波，Ⅲ導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)明顯的Q波和T波深倒置，即呈SⅠQⅢTⅢ圖形。最終確診要選擇肺動(dòng)脈造影檢查可以診斷栓塞的部位和范圍；大約不到10％的栓塞在急性期致死，其中75％在癥狀出現(xiàn)后1小時(shí)內(nèi)死亡，其余25％在以后的48小時(shí)內(nèi)死亡。肺栓塞極少導(dǎo)致慢性肺部疾病，發(fā)生永久性肺動(dòng)脈高壓亦為罕見。對于血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的患者，可考慮華法林與肝素進(jìn)行抗凝治療。對于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者，需要急診溶栓治療。
參考文獻(xiàn)：
1.中國心電學(xué)會(huì)危急值專家工作組，心電圖危急值2017中國專家共識[J]，臨床心電學(xué)雜志，2017，26（6）：401－402
2.盧喜烈，急性冠脈綜合征：危急值解讀[J]，臨床心電學(xué)雜志，2017，26（6）：405－406
3.楊曉云，快速性心律失常：危急值解讀[J]，臨床心電學(xué)雜志，2017，26（6）：407－411
4.王紅宇，緩慢性心律失常：危急值解讀[J]，臨床心電學(xué)雜志，2017，26（6）：4１１－4１３
5.鐘杭美，其他危急值解讀[J]，臨床心電學(xué)雜志，2017，26（6）：413－418
6.蘇彥超，王丁，許鵬主編，心血管內(nèi)科疾病臨床診療技術(shù)[M]，中國醫(yī)藥科技出版社，2016.11
7.盧喜烈主編.心電學(xué)技術(shù)規(guī)范化培訓(xùn)綱要[M].人民軍醫(yī)出版社，2014.12
對于疑似各咱急性心肌缺血的心電圖改變，要注意一些非ST段抬高型心肌梗死：胸痛伴V2、V3導(dǎo)聯(lián)T波新出現(xiàn)倒置或正負(fù)雙向（Wellens綜合征，提示左前降支近中段嚴(yán)重狹窄）。胸導(dǎo)聯(lián)ST壓低伴T波高尖（De-winter綜合征，提示左前降支近端次全閉塞）及廣泛導(dǎo)聯(lián)ST壓低伴avR或同時(shí)伴V1導(dǎo)聯(lián)ST抬高，avR抬高大于V1（6+2現(xiàn)象，多提示左主干病變），并注意心肌酶學(xué)的改變。對于再發(fā)性的急性心肌梗死，就需要與前病歷及前次心電圖的對比，注意患者臨床癥狀，結(jié)合心肌酶學(xué)改變?？傊?，對于懷疑急性冠狀動(dòng)態(tài)綜合征的患者，典型改變要及時(shí)上報(bào)與臨床，非典型的改變也要與臨床相溝通，臨床醫(yī)生也要引起注意，及時(shí)完善相關(guān)檢查，給予避免出現(xiàn)嚴(yán)重后果。
對于嚴(yán)重快速性心律失常，心室撲動(dòng)與心室顫動(dòng)大多發(fā)生在臨終前心電圖，患者多有典型臨床表現(xiàn)；對于室性心動(dòng)過速，特別是多形性室性心動(dòng)過速、尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過速（TDP）、雙向性室性心動(dòng)過速，患者常有明顯臨床表現(xiàn)，大多有心悸、胸悶、胸痛急性心功能不全的血流動(dòng)力學(xué)改變，臨床診斷比較棘手，需要及時(shí)處理，立即給予電復(fù)律。如果是心室撲動(dòng)與心室顫動(dòng)，則要選擇非同步模式電復(fù)律。對于室上性心室律達(dá)200bpm以上，患者多有頭暈、胸悶、心悸等改變，嚴(yán)重者可出現(xiàn)暈厥，需要及時(shí)電復(fù)律給予終止。心房顫動(dòng)伴有心室預(yù)激，最短RR間期≤250ms，常提示伴有高危的旁路，容易發(fā)生心室顫動(dòng)導(dǎo)致猝死出故就考慮同步電復(fù)律，禁用洋地黃類藥物。這類患者往往容易導(dǎo)致嚴(yán)重的心律失常，發(fā)生心源性猝死，故在臨床工作中需要及時(shí)上報(bào)與臨床醫(yī)生，臨床醫(yī)生也應(yīng)及時(shí)處理。
對于嚴(yán)重緩慢性心律失常，有心動(dòng)過緩心律低于35bpm者，出現(xiàn)長達(dá)3～5s長間期，出現(xiàn)竇房阻滯、房室阻滯，特別是臨床伴有頭暈、黑矇、暈厥者，要高度引起重視，給予心電監(jiān)護(hù)、動(dòng)態(tài)心電圖檢查。結(jié)合臨情況，對于因急性炎癥、電解質(zhì)紊亂等導(dǎo)致的心電圖改變，需要針對病因治療。對于一些退行性改變、持續(xù)性發(fā)生的嚴(yán)重緩慢性心律失常，就要考慮植入起搏器治療。避免患者心律不能維持，而導(dǎo)致心室停搏的可能。
對于其他一些危急值心電圖表現(xiàn)，RonT室性早搏，容易誘發(fā)室性心動(dòng)過速、心室顫動(dòng)，故認(rèn)為是不良預(yù)兆，需要臨床結(jié)合病情，及時(shí)處理；QT間期延長，QTC≥550ms，反應(yīng)心室復(fù)極明顯的延遲，容易導(dǎo)致尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過速，誘發(fā)心源性猝死，需要及時(shí)報(bào)告臨床醫(yī)生，針對病因，給予治療或植入ICD。顯性T波電交替，可見于LQT綜合征、變異型心絞痛等，有引起猝死的風(fēng)險(xiǎn)，需要報(bào)告臨床，及時(shí)處置。對于嚴(yán)重低血鉀癥，心電圖會(huì)出現(xiàn)QT(U)明顯延長，高血鉀癥時(shí)，心電圖會(huì)表現(xiàn)竇室傳導(dǎo)，這些心電圖表現(xiàn)不典型，需要提示臨床，結(jié)合臨床實(shí)驗(yàn)室檢查，針對病因，做出及時(shí)處置。對于急性肺栓塞，心電圖可有Ⅰ導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)明顯的S波，Ⅲ導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)明顯的Q波和T波深倒置，即呈SⅠQⅢTⅢ圖形。最終確診要選擇肺動(dòng)脈造影檢查可以診斷栓塞的部位和范圍；大約不到10％的栓塞在急性期致死，其中75％在癥狀出現(xiàn)后1小時(shí)內(nèi)死亡，其余25％在以后的48小時(shí)內(nèi)死亡。肺栓塞極少導(dǎo)致慢性肺部疾病，發(fā)生永久性肺動(dòng)脈高壓亦為罕見。對于血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的患者，可考慮華法林與肝素進(jìn)行抗凝治療。對于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者，需要急診溶栓治療。
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6.蘇彥超，王丁，許鵬主編，心血管內(nèi)科疾病臨床診療技術(shù)[M]，中國醫(yī)藥科技出版社，2016.11
7.盧喜烈主編.心電學(xué)技術(shù)規(guī)范化培訓(xùn)綱要[M].人民軍醫(yī)出版社，2014.12
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