經(jīng)皮肝穿治療隱源性肝膿腫
2019-01-14 15:40
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來源：愛愛醫(yī)
作者：闞文軍
責(zé)任編輯：點(diǎn)滴管
[導(dǎo)讀] 經(jīng)皮肝穿治療隱源性肝膿腫適用于直徑小于5cm的膿腫，尤其高齡、體弱不能耐受手術(shù)的病人，如果超過5cm，需要置管引流。經(jīng)皮肝穿簡單易行，不需要特殊器械，操作安全。
由不明原因引起的肝膿腫，稱隱源性肝膿腫，可能肝內(nèi)原有隱匿性病變，當(dāng)機(jī)體抵抗力減弱時(shí)，病原菌在肝內(nèi)繁殖，發(fā)生肝膿腫。治療主要是大量應(yīng)用抗菌藥物，膿腫形成后手術(shù)治療，但是年老體弱、全般情況不佳病人不能耐受手術(shù)，大量應(yīng)用抗菌藥物，可能引起嚴(yán)重的肝腎功能損害，治療比較棘手，經(jīng)皮肝穿治療直徑小于5cm隱源性肝膿腫，效果滿意，淺談如下。
隱源性肝膿腫常見的病原菌有金黃色葡萄球菌、溶血性鏈球菌、大腸桿菌、厭氧鏈球菌、類桿菌屬等，多見于老年人，及糖尿病、低蛋白血癥、惡性腫瘤等機(jī)體抵抗力下降的病人。
隱源性肝膿腫患者的臨床表現(xiàn)為：發(fā)熱，呈弛張熱型，多為低熱，很少表現(xiàn)為寒戰(zhàn)、高熱，肝區(qū)持續(xù)性悶脹性疼痛，少數(shù)病人表現(xiàn)持續(xù)性銳痛，可向右肩背部放射，隨深呼吸及**移動(dòng)而加劇，患者拒絕深呼吸，可伴有惡心、嘔吐、食欲不振和周身乏力，部分病人可出現(xiàn)黃疸。位于右葉膿腫表現(xiàn)為肝臟腫大，于肋緣下或者劍突下可及腫大的肝臟，位于左葉膿腫，劍突下可及腫大的肝臟，可以在肋間隙相當(dāng)于膿腫處有局限性水腫及明顯壓痛，如有膿腫穿破至胸腔即出現(xiàn)膿胸，穿破至腹腔發(fā)生腹膜炎。
診斷：隱源性肝膿腫病因不明，根據(jù)
1.弛張熱，肝區(qū)持續(xù)性悶脹性疼痛，隨深呼吸及**移動(dòng)而加??；
2.于肋緣下或者劍突下可及腫大的肝臟，肋間隙相當(dāng)于膿腫處有局限性水腫及明顯壓痛；
3.實(shí)驗(yàn)室檢查白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高，可有核左移，部分病人合并貧血，肝臟B超可以明確膿腫的部位和大小，胸正位片發(fā)現(xiàn)右側(cè)膿腫可導(dǎo)致膈肌膨升，反應(yīng)性胸膜炎或者胸腔積液，肝臟CT檢查見單個(gè)或多個(gè)圓形、界限清楚、密度不均的低密度區(qū)，內(nèi)可見氣泡，增強(qiáng)掃描膿腔密度無變化，腔壁有密度不規(guī)則增高的強(qiáng)化，出現(xiàn)“環(huán)月征”或“日暈征”；
4.經(jīng)皮肝穿刺抽出膿液確診。
鑒別診斷：包括阿米巴肝膿腫和細(xì)菌性肝膿腫，阿米巴肝膿腫繼發(fā)阿米巴痢疾，且膿腫大多數(shù)為單發(fā)，多見于肝右葉，起病緩慢，病程較長，血清學(xué)阿米巴抗體檢測陽性，抗阿米巴治療有效。細(xì)菌性肝膿腫繼發(fā)于膽道感染或其他化膿性疾病，起病急驟，全身中毒癥狀重，血液細(xì)菌培養(yǎng)可陽性，膿腫較小，常常多發(fā)。
治療方法：早期診斷，積極治療，給予充分營養(yǎng)，糾正水電解質(zhì)及酸堿平衡，大劑量應(yīng)用廣譜抗生素，或者根據(jù)血培養(yǎng)結(jié)果選擇。膿腫形成后，B超引導(dǎo)下經(jīng)皮肝穿刺。術(shù)前常規(guī)檢查血常規(guī)、血型、凝血功能及心電圖，術(shù)前6小時(shí)禁食水，穿刺前應(yīng)用抗凝血藥物的術(shù)前停用，合并哮喘的患者應(yīng)用平喘藥物，待緩解后進(jìn)行，咳嗽患者應(yīng)用中樞性鎮(zhèn)咳藥，囑患者穿刺過程中平靜呼吸，避免咳嗽、說話，如有不適，手勢表達(dá)，常規(guī)阿托品注射液0.5毫克，苯**鈉注射液0.2術(shù)前30分肌注，患者平臥位，肝區(qū)墊高，B超定位，選擇膿腔與腹壁最接近處，與肝臟之間沒有腸管，避開膽囊，大血管，膽總管和膈肌，局部碘酒、酒精消毒，2%鹽酸利多卡因局部麻醉，囑患者深吸氣后屏氣，穿刺針進(jìn)針，盡量選擇垂直或者水平方向，避免劃傷肝臟，穿刺成功，固定穿刺針，慢慢抽吸膿液，直至不能抽吸為止，可應(yīng)用少量0.9%氯化鈉注射液反復(fù)沖洗，注意注入壓力、抽吸壓力要小，直到清澈為止。術(shù)中如需調(diào)整穿刺針方向，不能在肝臟表面進(jìn)行，穿刺成功后，退出穿刺針，局部無菌敷料覆蓋。術(shù)后絕對(duì)臥床8小時(shí)，嚴(yán)密觀察生命體征變化，觀察有無出血及鄰近臟器損傷，一周內(nèi)禁止劇烈活動(dòng)，避免咳嗽、便秘。
禁忌癥：禁用于神志不清的患者，不能配合的小兒，凝血功能障礙及嚴(yán)重體質(zhì)衰弱不能耐受者，禁用于阻塞性黃疸、大量腹水及女性經(jīng)期的患者。
總結(jié)：經(jīng)皮肝穿治療隱源性肝膿腫適用于直徑小于5cm的膿腫，尤其高齡、體弱不能耐受手術(shù)的病人，如果超過5cm，需要置管引流。經(jīng)皮肝穿簡單易行，不需要特殊器械，操作安全。
圖片來源：123RF
隱源性肝膿腫常見的病原菌有金黃色葡萄球菌、溶血性鏈球菌、大腸桿菌、厭氧鏈球菌、類桿菌屬等，多見于老年人，及糖尿病、低蛋白血癥、惡性腫瘤等機(jī)體抵抗力下降的病人。
隱源性肝膿腫患者的臨床表現(xiàn)為：發(fā)熱，呈弛張熱型，多為低熱，很少表現(xiàn)為寒戰(zhàn)、高熱，肝區(qū)持續(xù)性悶脹性疼痛，少數(shù)病人表現(xiàn)持續(xù)性銳痛，可向右肩背部放射，隨深呼吸及**移動(dòng)而加劇，患者拒絕深呼吸，可伴有惡心、嘔吐、食欲不振和周身乏力，部分病人可出現(xiàn)黃疸。位于右葉膿腫表現(xiàn)為肝臟腫大，于肋緣下或者劍突下可及腫大的肝臟，位于左葉膿腫，劍突下可及腫大的肝臟，可以在肋間隙相當(dāng)于膿腫處有局限性水腫及明顯壓痛，如有膿腫穿破至胸腔即出現(xiàn)膿胸，穿破至腹腔發(fā)生腹膜炎。
診斷：隱源性肝膿腫病因不明，根據(jù)
1.弛張熱，肝區(qū)持續(xù)性悶脹性疼痛，隨深呼吸及**移動(dòng)而加??；
2.于肋緣下或者劍突下可及腫大的肝臟，肋間隙相當(dāng)于膿腫處有局限性水腫及明顯壓痛；
3.實(shí)驗(yàn)室檢查白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高，可有核左移，部分病人合并貧血，肝臟B超可以明確膿腫的部位和大小，胸正位片發(fā)現(xiàn)右側(cè)膿腫可導(dǎo)致膈肌膨升，反應(yīng)性胸膜炎或者胸腔積液，肝臟CT檢查見單個(gè)或多個(gè)圓形、界限清楚、密度不均的低密度區(qū)，內(nèi)可見氣泡，增強(qiáng)掃描膿腔密度無變化，腔壁有密度不規(guī)則增高的強(qiáng)化，出現(xiàn)“環(huán)月征”或“日暈征”；
4.經(jīng)皮肝穿刺抽出膿液確診。
鑒別診斷：包括阿米巴肝膿腫和細(xì)菌性肝膿腫，阿米巴肝膿腫繼發(fā)阿米巴痢疾，且膿腫大多數(shù)為單發(fā)，多見于肝右葉，起病緩慢，病程較長，血清學(xué)阿米巴抗體檢測陽性，抗阿米巴治療有效。細(xì)菌性肝膿腫繼發(fā)于膽道感染或其他化膿性疾病，起病急驟，全身中毒癥狀重，血液細(xì)菌培養(yǎng)可陽性，膿腫較小，常常多發(fā)。
治療方法：早期診斷，積極治療，給予充分營養(yǎng)，糾正水電解質(zhì)及酸堿平衡，大劑量應(yīng)用廣譜抗生素，或者根據(jù)血培養(yǎng)結(jié)果選擇。膿腫形成后，B超引導(dǎo)下經(jīng)皮肝穿刺。術(shù)前常規(guī)檢查血常規(guī)、血型、凝血功能及心電圖，術(shù)前6小時(shí)禁食水，穿刺前應(yīng)用抗凝血藥物的術(shù)前停用，合并哮喘的患者應(yīng)用平喘藥物，待緩解后進(jìn)行，咳嗽患者應(yīng)用中樞性鎮(zhèn)咳藥，囑患者穿刺過程中平靜呼吸，避免咳嗽、說話，如有不適，手勢表達(dá)，常規(guī)阿托品注射液0.5毫克，苯**鈉注射液0.2術(shù)前30分肌注，患者平臥位，肝區(qū)墊高，B超定位，選擇膿腔與腹壁最接近處，與肝臟之間沒有腸管，避開膽囊，大血管，膽總管和膈肌，局部碘酒、酒精消毒，2%鹽酸利多卡因局部麻醉，囑患者深吸氣后屏氣，穿刺針進(jìn)針，盡量選擇垂直或者水平方向，避免劃傷肝臟，穿刺成功，固定穿刺針，慢慢抽吸膿液，直至不能抽吸為止，可應(yīng)用少量0.9%氯化鈉注射液反復(fù)沖洗，注意注入壓力、抽吸壓力要小，直到清澈為止。術(shù)中如需調(diào)整穿刺針方向，不能在肝臟表面進(jìn)行，穿刺成功后，退出穿刺針，局部無菌敷料覆蓋。術(shù)后絕對(duì)臥床8小時(shí)，嚴(yán)密觀察生命體征變化，觀察有無出血及鄰近臟器損傷，一周內(nèi)禁止劇烈活動(dòng)，避免咳嗽、便秘。
禁忌癥：禁用于神志不清的患者，不能配合的小兒，凝血功能障礙及嚴(yán)重體質(zhì)衰弱不能耐受者，禁用于阻塞性黃疸、大量腹水及女性經(jīng)期的患者。
總結(jié)：經(jīng)皮肝穿治療隱源性肝膿腫適用于直徑小于5cm的膿腫，尤其高齡、體弱不能耐受手術(shù)的病人，如果超過5cm，需要置管引流。經(jīng)皮肝穿簡單易行，不需要特殊器械，操作安全。
參考文獻(xiàn)：
1.吳階平、裘法祖.黃家駟外科學(xué)第6版[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2000:1215-1218。
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