系統(tǒng)性血管炎(systemic vascu-litis)是一組以血管壁的炎癥與壞死為主要病理改變的異質(zhì)性疾病,其臨床表現(xiàn)因受累血管的類型、大小、部位及病理特點(diǎn)的改變而不同。系統(tǒng)性血管炎是風(fēng)濕性疾病診斷和治療的難點(diǎn)所在。目前,系統(tǒng)性血管炎的分類和診斷主要依據(jù)美國風(fēng)濕病學(xué)會(huì)(ACR)的分類標(biāo)準(zhǔn)和Chapel Hill會(huì)議的命名和定義。根據(jù)流行病學(xué)特點(diǎn),大動(dòng)脈炎發(fā)病年齡<45歲,<30歲發(fā)病的占90%;而川崎病和過敏性紫癜等好發(fā)于兒童和青少年;老年人好發(fā)的系統(tǒng)性血管炎主要為巨細(xì)胞動(dòng)脈炎(giant cell arteritis,GCA)和抗中性粒細(xì)胞胞質(zhì)抗體(ANCA)相關(guān)性小血管炎(ANCA-associated vasculitis,AAV)。本文主要介紹近年來GCA和AAV的治療進(jìn)展。
1 GCA
GCA是一種以侵犯顱動(dòng)脈為主的系統(tǒng)性血管炎,主要影響老年人,發(fā)病年齡高峰為60~80歲,且發(fā)病率隨年齡增長(zhǎng)而成倍增加,隨著人口老齡化和對(duì)該疾病認(rèn)識(shí)的增加,近年來,GCA的發(fā)病呈上升趨勢(shì)。GCA患者血管炎最常見于主動(dòng)脈弓分支血管,受累血管常呈階段性或片狀分布,嚴(yán)重受累的血管多見于顳淺動(dòng)脈、椎動(dòng)脈以及眼動(dòng)脈和睫后動(dòng)脈,其次為顱內(nèi)動(dòng)脈、顱外動(dòng)脈和視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈,可引起顳部頭痛、下頜間歇性運(yùn)動(dòng)障礙、視力受損和腦卒中等臨床表現(xiàn)。其中視力受損通常為不可逆性,60%患者可導(dǎo)致失明。GCA的治療目標(biāo)是控制炎癥,改善患者癥狀,預(yù)防缺血性并發(fā)癥(如視力受損等)發(fā)作。
1.1 糖皮質(zhì)激素
在確定GCA診斷之后,應(yīng)立即給予糖皮質(zhì)激素初始治療,以減少缺血性并發(fā)癥的出現(xiàn)。初始治療劑量通常為潑尼松30~40 mg/d,對(duì)于急性視力受損的患者,可考慮給予甲基潑尼松龍(MP)500~1000 mg/d×3沖擊治療。經(jīng)過多年臨床療效觀察,對(duì)大部分GCA患者,糖皮質(zhì)激素可迅速緩解癥狀,避免視力受累進(jìn)一步發(fā)展,減少失明的發(fā)生率。但大劑量激素僅用于控制癥狀,癥狀緩解后應(yīng)逐漸減量,根據(jù)臨床癥狀和紅細(xì)胞沉降率(ESR)、C反應(yīng)蛋白(CRP)等炎癥指標(biāo)來調(diào)節(jié)激素用量,并小劑量(5~10 mg/d)維持?jǐn)?shù)月至數(shù)年。由于GCA患者年齡較大,骨質(zhì)疏松發(fā)生率高,長(zhǎng)期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素應(yīng)監(jiān)測(cè)骨密度,并予以維生素D和鈣治療,以減少激素不良反應(yīng)。近來,Mazlumzadeh等對(duì)27例GCA患者進(jìn)行雙盲對(duì)照研究,14例初始采用MP沖擊治療,13例為安慰劑對(duì)照組,3 d后均采用潑尼松40 mg/d序貫治療,在36周時(shí),MP沖擊組和對(duì)照組分別有10例和2例使用潑尼松≤5 mg/d維持治療(P<0.01),在78周時(shí),2組患者的復(fù)發(fā)次數(shù)分別為21次和37次(P<0.05)。MP沖擊治療組比對(duì)照組糖皮質(zhì)激素減量更快,維持治療時(shí)復(fù)發(fā)率更低。
1.2 病情緩解藥和細(xì)胞毒藥物
對(duì)于難治性、激素減量易復(fù)發(fā)的GCA患者,應(yīng)考慮使用病情緩解藥(DM**s)或細(xì)胞毒藥物如環(huán)磷酰胺(CTX)。近來,Mahr等對(duì)3組隨機(jī)安慰劑對(duì)照研究進(jìn)行薈萃分析,共有161例GCA患者,84例為甲氨喋呤(MTX)治療組,77例為安慰劑對(duì)照組,初始大劑量糖皮質(zhì)激素治療后,給予小劑量MTX(7.5~15 mg/周)維持治療??梢燥@著減少復(fù)發(fā)率,減少糖皮質(zhì)激素用量,從而減少糖皮質(zhì)激素引起的不良反應(yīng)。而環(huán)孢素目前尚未發(fā)現(xiàn)對(duì)GCA患者有明顯的療效。CTX、羥氯喹等可用于GCA治療,但缺少隨機(jī)對(duì)照研究,CTX用量應(yīng)根據(jù)患者身體狀況及病情而定,常用0.4 g/2周,一般3~6月,病情逐漸控制后可改為4~8周用0.6 g,也可用MTX維持治療。CTX不能耐受或肝腎功能不好者,可選用麥考酚酸酯(MMF,商品名:驍悉)1.5~2 g/d,分2次服用,一般2~3月病情緩解后可減量維持(0.5~1 g/d)。
1.3 抗血小板聚集和抗凝藥物
回顧研究顯示小劑量阿司匹林通過抗血小板聚集可以有效預(yù)防GCA的缺血性并發(fā)癥發(fā)生[5]。Lee等[6]回顧分析了143例GCA患者,其中有68例在無缺血性并發(fā)癥時(shí)接受阿司匹林、氯吡格雷或華法令治療,另外75例患者未予抗血小板或抗凝治療,2組患者分別有11例和36例患者出現(xiàn)視力受損和腦血管事件(P<0.01),同時(shí)前者不增加出血風(fēng)險(xiǎn)。因此,在無禁忌證的情況下,GCA患者推薦早期予以小劑量阿司匹林或華法令抗凝治療,但抗凝治療時(shí)應(yīng)監(jiān)測(cè)凝血狀況。
1.4 生物制劑
由于腫瘤壞死因子α(TNF-α)在顳動(dòng)脈中表達(dá)增加,故臨床醫(yī)生考慮使用TNF拮抗劑如英夫利昔單抗(infliximab,商品名:類克)和阿達(dá)木單抗(adalimumab)治療GCA。有報(bào)道認(rèn)為英夫利昔單抗和阿達(dá)木單抗在GCA患者誘導(dǎo)緩解和維持治療方面有效。但最近的一項(xiàng)多中心隨機(jī)對(duì)照研究顯示:在糖皮質(zhì)激素誘導(dǎo)緩解后,同安慰劑組相比較,英夫利昔單抗既不能減少GCA患者的復(fù)發(fā)率(43%比50%,P>0.05),也不能縮短糖皮質(zhì)激素的減藥時(shí)間(61%比75%,P>0.05)。該研究認(rèn)為英夫利昔單抗在GCA患者的維持治療中毫無益處[7]。由于該研究的樣本量偏小,僅為44例,故有待于進(jìn)一步擴(kuò)大例數(shù)觀察。
2 AAV
AAV多見于老年患者,高峰發(fā)病年齡為55~70歲,主要包括韋格納肉芽腫(Wegener's granulomatosis,WG)、顯微鏡下多動(dòng)脈炎(microscopic polyangiitis,MPA)和變應(yīng)性肉芽腫性血管炎(churg-strauss syndrome,CSS)。WG是一種壞死性肉芽腫性血管炎,主要表現(xiàn)為鼻和副鼻竇炎、肺病變和進(jìn)行性腎功能衰竭,>90%病情活動(dòng)的WG患者c-ANCA陽性。MPA是一種主要累及小血管的系統(tǒng)性壞死性血管炎,常表現(xiàn)為壞死性腎小球腎炎和肺毛細(xì)血管炎,80%MPA患者p-ANCA陽性。因CSS發(fā)病以中青年多見,故主要描述WG和MPA治療進(jìn)展。
2.1 糖皮質(zhì)激素和細(xì)胞毒藥物
國內(nèi)外研究均表明糖皮質(zhì)激素加細(xì)胞毒藥物聯(lián)合治療AAV可提高生存率,治療效果明顯優(yōu)于單用糖皮質(zhì)激素。應(yīng)用聯(lián)合治療方案,AAV 1年生存率為90%,5年生存率為55%~75%。該類疾病的治療也可分為誘導(dǎo)緩解和維持治療。
糖皮質(zhì)激素初始用量通常為潑尼松1 mg/(kg.d),一般足量使用2周,當(dāng)病情控制后可減量2.5~5 mg/周,維持3~6月。對(duì)于有重要臟器受損的重癥患者,在誘導(dǎo)治療初期,可給予MP沖擊治療,3 d后再繼續(xù)口服潑尼松治療。CTX為AAV的一線細(xì)胞毒藥物。聯(lián)合糖皮質(zhì)激素和CTX可使AAV的誘導(dǎo)緩解率>90%。但長(zhǎng)期使用CTX可帶來較多的不良反應(yīng),如骨髓抑制、性腺抑制、感染等。聯(lián)合治療后,AAV患者最常見的死亡原因?yàn)楦腥?,而不是原發(fā)疾病活動(dòng)。近年來,AAV治療的研究重點(diǎn)集中在如何減少激素和CTX的用量,歐洲血管炎研究組(EUVAS)研究發(fā)現(xiàn),對(duì)于非危重癥患者,CTX沖擊療法和每日口服CTX療效相當(dāng),但靜脈給藥減少了CTX累積劑量,復(fù)發(fā)率并不增加。對(duì)于那些僅有系統(tǒng)性表現(xiàn),無重要臟器受累的患者,還可以使用硫唑嘌呤[1~2 mg/(kg.d)]或MTX來誘導(dǎo)緩解。因?yàn)槟I功能不全時(shí)MTX肝毒性和骨髓毒性均有增加,故腎功能不全患者不推薦使用MTX。
因?yàn)锳AV的復(fù)發(fā)率為30%~50%,為了減少復(fù)發(fā),多主張較長(zhǎng)時(shí)間維持治療。CTX長(zhǎng)期使用不良反應(yīng)較多,EUVAS 研究表明,對(duì)有重要臟器受損的患者,在CTX口服3月后,應(yīng)用硫唑嘌呤維持治療9月,與連續(xù)12月CTX治療組具有相同的臨床療效和維持緩解作用,硫唑嘌呤組不良反應(yīng)明顯減少。不少學(xué)者推薦應(yīng)用硫唑嘌呤1~1.5年,以減少復(fù)發(fā),特別是對(duì)WG患者。MMF已有成功誘導(dǎo)緩解難治性血管炎和維持治療有效的報(bào)道,其不良反應(yīng)較少,但目前尚缺乏多中心隨機(jī)對(duì)照研究,故臨床療效仍需進(jìn)一步觀察。來氟米特(leflunomide,LEF,商品名:愛諾華)也可用于AAV的維持治療。近來一項(xiàng)多中心隨機(jī)對(duì)照研究表明:在激素和CTX誘導(dǎo)緩解后,LEF 30 mg/d可有效預(yù)防WG的復(fù)發(fā),但應(yīng)注意不良反應(yīng)發(fā)生,包括肝臟轉(zhuǎn)氨酶升高、腹瀉、全血細(xì)胞減少、感染等,減少LEF維持治療用量(10~20 mg/d)可大大減少不良反應(yīng)發(fā)生。
2.2 血漿置換(PE)
對(duì)于有威脅生命的肺出血AAV患者,多數(shù)學(xué)者推崇PE療法,其對(duì)于防止肺出血作用較為肯定、迅速。初始治療一般采用強(qiáng)化PE療法,每次置換血漿2~4 L,每日1次,連續(xù)7 d,其后可隔日或數(shù)日1次,直到肺出血或其他指標(biāo)如高滴度ANCA等得到控制。既往認(rèn)為PE治療腎功能急劇惡化的壞死性新月體腎炎,療效并不優(yōu)于MP沖擊治療,但近來EUVAS的一項(xiàng)多中心隨機(jī)研究證實(shí)了PE療法的優(yōu)越性。該研究共選擇了9個(gè)國家137例WG和MPA患者,年齡≤80歲,腎臟活檢證實(shí)為寡免疫復(fù)合物型、壞死性新月體腎炎,且血肌酐>500 μmol/L,隨機(jī)分為PE組(70例)和IVMP組(67例)。PE組在2周內(nèi)給予7次血漿置換治療(60 ml/kg),IVMP組予以MP 1 g/d,維持3 d,2組均給予口服潑尼松和CTX治療。腎功能好轉(zhuǎn)定義為無需透析存活,且血肌酐<500 μmol/L。在3月時(shí),PE組腎功能好轉(zhuǎn)率明顯高于IVMP組(69%比49%,P<0.05)。在12月時(shí),PE組無需透析患者的百分率高于IVMP組(59%比43%,P<0.01)。2組病死率和嚴(yán)重不良反應(yīng)事件發(fā)生率相似。故對(duì)于伴有嚴(yán)重腎損害的AAV患者,推薦初始行PE輔助治療。
2.3 生物制劑
有證據(jù)表明TNF-α通過啟動(dòng)中性粒細(xì)胞和內(nèi)皮細(xì)胞來促進(jìn)ANCA相關(guān)的血管損傷,從而在AAV的發(fā)病過程中發(fā)揮重要作用。因此,有人認(rèn)為拮抗TN-α治療對(duì)AAV患者有益。Booth等對(duì)32例AAV患者進(jìn)行了英夫利昔單抗加常規(guī)激素和CTX治療,誘導(dǎo)緩解率為88%,在維持治療過程中復(fù)發(fā)率為20%,優(yōu)于常規(guī)治療組,還可減少激素用量,但嚴(yán)重感染發(fā)生率高達(dá)21%。但近來的一項(xiàng)多中心、隨機(jī)對(duì)照研究(the Wegener's Granulomatosis Etanercept Trial,WGET)發(fā)現(xiàn)依那西普(etanercept)加上常規(guī)激素和CTX治療組在誘導(dǎo)緩解方面并不優(yōu)于安慰劑對(duì)照組,2組復(fù)發(fā)率均>55%,且依那西普組有6例患者出現(xiàn)實(shí)體腫瘤,而安慰劑組無患者出現(xiàn)腫瘤(P<0.05)。因此不推薦AAV患者使用TNF-α拮抗劑治療。
B細(xì)胞被認(rèn)為在AAV的發(fā)病機(jī)制中起著重要作用。B細(xì)胞產(chǎn)生致病性的自身抗體,由于ANCA被認(rèn)為在AAV中至關(guān)重要,所以去除B細(xì)胞治療被寄予厚望。利妥昔單抗(rituximab,商品名:美羅華)是抗B細(xì)胞CD20的單克隆抗體,用于治療B細(xì)胞淋巴瘤,近幾年來也用于治療狼瘡等自身免疫病。目前有關(guān)利妥昔單抗治療AAV的文獻(xiàn)多為個(gè)案報(bào)道或小規(guī)模研究,對(duì)于難治性WG安全有效。Keogh等[13]用利妥昔單抗治療了10例CTX無效的WG患者,所有患者均誘導(dǎo)緩解,耐受良好,其中5例患者因?yàn)锳NCA滴度較高重復(fù)使用利妥昔單抗治療,在12月時(shí),僅1例患者疾病復(fù)發(fā)。目前進(jìn)一步的療效判斷期待大樣本的臨床觀察。
3 小結(jié)
系統(tǒng)性血管炎在老年病人中并不少見,其中以GCA和AAV更為常見。近年來對(duì)GCA和AAV的治療有了較大的進(jìn)展,早期診斷,迅速控制病情,聯(lián)合用藥可提高療效,減少不良反應(yīng),防止并發(fā)癥發(fā)生,應(yīng)強(qiáng)調(diào)個(gè)體化治療,才能提高療效,改善患者的預(yù)后。
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