美國胸科醫(yī)師學(xué)會（簡稱ACCP）從1986年發(fā)布抗栓和溶栓治療指南以來，大約每3年更新一次，該指南已成為目前國際上公認(rèn)最權(quán)威的血栓栓塞性疾病防止指南。它涵蓋了所有抗血小板藥物和抗凝藥物，以及所有與血栓栓塞相關(guān)的學(xué)科，如心血管內(nèi)科和普通外科、骨科、泌尿外科、腫瘤科、兒科、婦產(chǎn)科等。2004年9月第七屆ACCP會議期間，由87位美國醫(yī)師組成的專家組推出了第七屆 ACCP抗栓和溶栓治療指南（簡稱ACCP-7），包括約500條分級建議。新指南既是對前一版指南（2001年版）的更新，也是對正在研發(fā)和已經(jīng)取得初步臨床證據(jù)的新治療方法和藥物的展望。ACCP-7全文發(fā)表在Chest 2004年9月增刊上。

    概 述

    該指南的重要特征之一是采用了新的證據(jù)級別推薦方法，更加細(xì)致、明確。指南中1A級建議所占比例不大，而1C至2C級建議較多。一方面說明在血栓栓塞防止領(lǐng)域中，仍有很多問題有待于解決，另一方面表明指南采取了更加穩(wěn)妥的原則，謹(jǐn)慎提出治療建議，同時為臨床醫(yī)師在醫(yī)療實(shí)踐中靈活和個體化治療提供了更大的空間。

    與2001年版指南比較，ACCP-7主要變化有：指南納入了大量近年來新增的大規(guī)模臨床研究結(jié)果；補(bǔ)充了23個部分，如血管外科、腔鏡手術(shù)、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)和長途旅行等相關(guān)的靜脈血栓預(yù)防，對腦卒中和心肌梗死的溶栓、抗栓建議進(jìn)行了修改。指南新增230項分級建議，首次發(fā)布了長途旅行血栓栓塞預(yù)防建議，低分子量肝素（LMWH）在各適應(yīng)癥中的推薦級別均增強(qiáng)。強(qiáng)調(diào)新型抗凝藥物合成戊糖-戊聚糖鈉（fondaparinux）的適應(yīng)癥更加廣泛。與以往指南不同，ACCP-7在髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中強(qiáng)力推薦使用戊聚糖鈉預(yù)防血栓。

    ACCP-7修改的主要建議包括：在冠脈干預(yù)中，有其他治療時不建議使用噻氯匹定抗血小板（即往指南中為一線治療）。此外，多數(shù)不穩(wěn)定型心絞痛患者，推薦抗血小板藥物聯(lián)合應(yīng)用氯吡格雷加阿司匹林。對非心臟相關(guān)的卒中患者，強(qiáng)調(diào)溶栓藥物組織型纖溶酶原激活劑（tPA）僅適用卒中發(fā)作3小時內(nèi)的患者。

    對各部分的主要建議簡單介紹如下：

    抗栓和抗凝的基礎(chǔ)

    1.抗血小板藥物

    （1）充分評估心血管危險因素，阿司匹林仍為主要推薦的一級預(yù)防藥物；（2）越來越多的數(shù)據(jù)表明，抗血小板藥物的藥效反應(yīng)存在明顯個體差異，并且存在阿司匹林“抵抗”現(xiàn)象；（3）血小板糖蛋白（GP）Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑對未能進(jìn)行早期血運(yùn)重建的急性冠脈綜合征（ACS）患者的獲益/風(fēng)險尚不確定；（4）高?；颊邞?yīng)長期聯(lián)合使用阿司匹林和氯吡格雷，兩者具有協(xié)同作用，藥效擴(kuò)大；（5）選擇和非選擇性環(huán)氧合酶-2抑制劑對心血管作用受到越來越多地關(guān)注。（6）鑒于噻氯匹定可能導(dǎo)致致命的不良反應(yīng)，如果患者可以服用氯吡格雷，則不再建議該藥物抗血小板治療。

    2.抗凝治療的出血并發(fā)癥

    維生素K拮抗劑（VRA）導(dǎo)致出血的主要決定因素包括：抗凝強(qiáng)度、患者基礎(chǔ)狀況和治療時程。目前有確實(shí)的證據(jù)表明，國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）為2.5（2.0~3.0）時，出血風(fēng)險低于INR>3.0。

    最近的研究證明，急性靜脈血栓栓塞性疾?。╒TE）患者中，與靜脈普通肝素（UFH）相關(guān)的出血風(fēng)險<3%,而且出血發(fā)生率隨著肝素劑量和患者年齡（>70歲）的增長而增加。急性VTE治療中LMWH導(dǎo)致的嚴(yán)重出血要比UFH低。UFH和LMWH在缺血性冠脈綜合征治療中不伴有嚴(yán)重出血的增加，但治療缺血性腦卒中時嚴(yán)重出血并發(fā)癥增加。有關(guān)新一代抗栓制劑出血的信息已經(jīng)開始浮現(xiàn)?？傊?，抗凝藥物常常會導(dǎo)致出血并發(fā)癥，在決定抗凝治療時，不能只考慮出血的風(fēng)險，即必須要權(quán)衡減少血栓栓塞與出血風(fēng)險增加的利弊。

    3.肝素誘導(dǎo)的血小板減少癥（HIT）

    HIT是近年來才被心血管專科醫(yī)師認(rèn)識的疾病，回顧性研究和前瞻性研究結(jié)果證實(shí)：臨床中超過90%的HIT患者肝素治療中血小板數(shù)量降低超過50%;而血小板計數(shù)減少略低于該程度的患者，靜脈注射UFH出現(xiàn)血栓并發(fā)癥或其他表現(xiàn)如肝素誘導(dǎo)皮膚損傷、急性全身性反應(yīng)，幾乎全部都可以確診為HIT。HIT的診斷還可能受短暫性血小板數(shù)量下降和其他原因血小板減少癥的影響。肝素治療患者中HIT發(fā)生率差異非常大，受肝素制備（來源于牛和豬的UFH>LMWH）和治療人群（外科手術(shù)后>內(nèi)科治療>妊娠患者）的影響。HIT的治療較為棘手，一旦出現(xiàn)應(yīng)該立即停藥，并使用直接凝血酶抑制劑水蛭素。應(yīng)該預(yù)防其發(fā)生，對高危人群應(yīng)加強(qiáng)血小板計數(shù)的監(jiān)測。

    動脈血栓栓塞性疾病

    1.非ST段抬高急性冠脈綜合征（NSTE ACS）

    （1）抗血小板治療：所有NSTE ACS患者，如無明確阿司匹林過敏史，建議立即口服阿司匹林75~325 mg,以后每天 75~162 mg   證據(jù)級別1A ;如阿司匹林過敏，氯吡格雷300 mg 口服，隨后75 mg/d  證據(jù)級別1A 。診斷性導(dǎo)管檢查延遲或冠脈造影術(shù)后5天內(nèi)不擬行冠脈搭撟術(shù)? 建議立即服用氯吡格雷 300 mg,在服用阿司匹林基礎(chǔ)上應(yīng)用氯吡格雷75 mg/d 維持9~12個月  證據(jù)級別1A 。擬行冠脈搭撟術(shù)者，術(shù)前停用氯吡格雷5天  證據(jù)級別2A 。中危和高危NSTE ACS患者，在阿司匹林和肝素基礎(chǔ)上，應(yīng)用埃替非班或替羅非班初始治療  證據(jù)級別1A 。在接受氯吡格雷的中危和高危患者，建議在其他初始治療基礎(chǔ)上應(yīng)用埃替非班或替羅非班  證據(jù)級別2A 。NSTE ACS患者，不建議應(yīng)用阿昔單抗作為初始治療，除非冠脈解剖已經(jīng)清楚并在24小時內(nèi)擬行PCI   證據(jù)級別1A 。

    （2） 抗凝治療：NSTE ACS患者在抗血小板治療基礎(chǔ)上短期應(yīng)用UFH   證據(jù)級別：1A ,并使活化部分凝血活酶時間（APTT）維持在50~75秒  證據(jù)級別1C+ 。NSTE ACS急性期治療，LMWH優(yōu)于 UFH  證據(jù)級別1B ,并且無需對LMWH的抗凝作用進(jìn)行常規(guī)監(jiān)測  證據(jù)級別1C 。已經(jīng)應(yīng)用LMWH的NSTE ACS患者，建議PCI中繼續(xù)應(yīng)用LMWH  證據(jù)級別2C 。NSTE ACS患者接受GP IIb/IIIa阻斷劑， 建議抗凝選用LMWH優(yōu)于UFH  證據(jù)級別2B 。首次在抗凝治療中提出LMWH優(yōu)于UFH。

    關(guān)于LMWH在ACS中療程，因為不同種類、不同劑量及不同療程的LMWH的研究結(jié)果有矛盾，所以ACCP對LMWH療程的評價為：目前現(xiàn)有的證據(jù)支持NSTE ACS患者應(yīng)早期介入治療。延長LMWH對高危病人有保護(hù)作用的成分，這些患者應(yīng)及早介入干預(yù)，但如果冠脈干預(yù)延遲，則可考慮延長LMWH的治療作為血運(yùn)重建的“橋梁”

    2.經(jīng)皮冠脈介入治療（PCI）：

    進(jìn)行PCI手術(shù)的患者，推薦術(shù)前使用阿司匹林 75~325 mg（證據(jù)級別1A）。PCI術(shù)后長期治療，推薦阿司匹林 75~162 mg/d（證據(jù)級別1A）。對于PCI術(shù)后長期接受氯吡格雷或華法林等抗栓藥物治療的患者，推薦使用小劑量阿司匹林75~100 mg/d（證據(jù)級別1C+）。對于置入支架的患者，推薦應(yīng)用阿司匹林與噻氯匹定或氯吡格雷聯(lián)合治療? 不推薦全身抗凝治療（證據(jù)級別1A級）。建議首選氯吡格雷，次選噻氯匹定   證據(jù)級別1A級 。所有PCI患者，特別是直接 PCI、頑固性不穩(wěn)定型心絞痛或具有其他高危因素的患者，推薦使用一種GPIIb/IIIa拮抗劑  阿昔單抗或埃替非班，證據(jù)級別1A級 。ST段抬高心肌梗死患者行PCI術(shù)時，推薦首選阿昔單抗優(yōu)于埃替非班   證據(jù)級別1B 。對于接受PCI的患者，不推薦使用替羅非班替代阿昔單抗（證據(jù)級別1A）。無并發(fā)癥的PCI術(shù)后患者，不推薦術(shù)后常規(guī)輸注肝素（證據(jù)級別1A級）。

    PCI術(shù)中，未使用GP IIb/IIIa拮抗劑的患者，推薦首選比伐盧定（bivalirudin）優(yōu)于肝素（證據(jù)級別1A）。對于PCI并發(fā)癥低危的患者，推薦使用比伐盧定替代肝素，作為GP IIb/IIIa 拮抗劑的輔助治療（證據(jù)級別1B）。對于具有出血高危的PCI患者，推薦使用比伐盧定作為GP IIb/IIIa 拮抗劑的輔助治療，不推薦使用肝素（證據(jù)級別1B）。對于沒有其他全身抗凝治療指征的PCI患者，不推薦PCI術(shù)后常規(guī)使用VKA（證據(jù)級別1A）。

    LMWH在PCI中應(yīng)用的證據(jù)還不是很充分，不同種類LMWH在PCI中應(yīng)用的靜脈劑量還需要更多臨床試驗的證據(jù)。對PCI前接受LMWH的患者，根據(jù)最后一劑LMWH 的時間決定抗凝治療策略  證據(jù)級別1C 。

    3.ST段抬高急性心肌梗死

    （1）溶栓治療：急性心肌梗死伴有缺血癥狀，發(fā)病時間<12小時，心電圖有ST段抬高或左束支傳導(dǎo)阻滯（持續(xù)時間不詳），推薦使用療效確切的溶栓藥物（證據(jù)級別1A），如鏈激酶、阿尼普酶、tPA、瑞替普酶或替奈普酶（證據(jù)級別均為1A級）。癥狀持續(xù)時間<6小時，與鏈激酶相比，更推薦tPA（證據(jù)級別1A）。鏈激酶過敏患者推薦使用tPA、瑞替普酶或替奈普酶（證據(jù)級別IA）。再發(fā)急性心肌梗死者，建議臨床醫(yī)師不要重復(fù)使用鏈激酶（證據(jù)級別2C）。具有典型缺血癥狀的急性心肌梗死，持續(xù)時間≤12小時的病人，12導(dǎo)聯(lián)心電圖發(fā)現(xiàn)后壁梗死，建議溶栓治療（證據(jù)級別2C）。癥狀持續(xù)時間12~24小時內(nèi)，心電圖表現(xiàn)ST段抬高或左束支阻滯，有進(jìn)展性急性心肌梗死典型癥狀或血液動力學(xué)不穩(wěn)定的高危病人，建議靜脈給予溶栓藥物治療（證據(jù)級別2B）。無法行直接血管成形術(shù)者，可進(jìn)行院前溶栓的醫(yī)院，建議院前溶栓（證據(jù)級別1A）。急性心肌梗死準(zhǔn)備接受溶栓治療的病人，建議到達(dá)醫(yī)院30分鐘內(nèi)給藥（證據(jù)級別1A）。有任何顱內(nèi)出血病史，閉合性顱腦損傷或最近3個月內(nèi)缺血性腦卒中的病人，不推薦溶栓治療  證據(jù)級別1C+ 。

    （2）抗血小板和抗凝治療：ST段抬高的急性心肌梗死病人，不管是否接受溶栓治療，建議給予阿司匹林治療，初診時給予160~325 mg口服，隨后長期治療， 75~162 mg每天口服（證據(jù)級別均為1A類）。阿司匹林過敏的病人，建議應(yīng)用氯吡格雷替代阿司匹林，負(fù)荷量300 mg,每天75mg維持  證據(jù)級別2C類 。

    鏈激酶溶栓的病人，建議應(yīng)用靜脈UFH 5000 U 沖擊量，隨后以 1000 U/h  體重大于 80 kg  ,800 U/h（體重小于80kg）維持，APTT目標(biāo)值50~75 秒   證據(jù)級別2C ,或皮下注射UFH 12500 U,每12小時1次，維持 48小時   證據(jù)級別2A 。對于具有系統(tǒng)或靜脈血栓栓塞風(fēng)險的高危病人（前壁心肌梗死、泵衰竭、栓塞病史、心房顫動或左心室血栓），建議應(yīng)用鏈激酶溶栓時給予靜脈UFH（證據(jù)級別1C+）。急性心肌梗死接受tPA、替奈普酶或瑞替普酶溶栓的病人，建議按體重調(diào)整給予肝素  60 U/kg 沖擊量，最大量 4000 U  隨后 12 U/kg/h   最大量1000U/h  維持48小時，調(diào)整劑量保持 APTT 50~75秒   證據(jù)級別1C 。

    年齡≤75歲，腎功能良好（在男性、肌酐≤2。5 mg/dL 和女性肌酐≤2。0 mg/dL），建議應(yīng)用替奈普酶和依諾肝素  30 mg靜脈推注，隨后以1 mg/kg皮下注射，q12h,用到7天 。（證據(jù)級別2B）。與標(biāo)準(zhǔn)劑量的瑞替普酶或替奈普酶相比，不推薦使用標(biāo)準(zhǔn)劑量的阿昔單抗和半量瑞替普酶或替奈普酶與低劑量的靜脈UFH聯(lián)合應(yīng)用   證據(jù)1B類 。建議鏈激酶不與任何GP IIb/IIIa拮抗劑聯(lián)合應(yīng)用  證據(jù)級別2B 。鏈激酶治療ST段抬高的急性心肌梗死病人，不推薦臨床醫(yī)師常規(guī)應(yīng)用比伐盧定  證據(jù)級別2A 。對于已知或可疑的HIT病人，準(zhǔn)備接受溶栓治療，建議給予水蛭素和tPA   證據(jù)級別1A 或比伐盧定和鏈激酶  證據(jù)級別2A 。

    4.冠脈搭橋術(shù)：

    氯吡格雷可導(dǎo)致CABG手術(shù)相關(guān)的嚴(yán)重出血增加，因此，CABG術(shù)前已服用氯吡格雷病人，建議CABG術(shù)前5天停用氯吡格雷（證據(jù)級別2A）。

    CABG術(shù)后患者應(yīng)盡早開始抗血小板治療，術(shù)后6小時開始應(yīng)用阿司匹林，75~162 mg/d（證據(jù)級別1A），而阿司匹林過敏可用氯吡格雷替代負(fù)荷量300 mg,然后75 mg/d（證據(jù)級別1C+）。不建議阿司匹林之外加用（證據(jù)級別1A）。非ST段抬高的ACS病人CABG后阿司匹林加氯吡格雷75 mg/d口服9~12個月（證據(jù)級別1A）。

    僅對有口服抗凝藥物指征的CABG病人，在阿司匹林之外加用VKA（證據(jù)級別2C）。對所有應(yīng)用乳內(nèi)動脈橋的病人，建議使用阿司匹林75~162 mg/d（證據(jù)級別1A）。對乳內(nèi)動脈橋且沒有其他VKA指征的病人，不建議使用VKA（證據(jù)級別2C）。

    靜脈血栓栓塞性疾病

    靜脈血栓栓塞性疾?。╒TE）是第3位常見的血管疾病，其發(fā)病率相當(dāng)于腦卒中，單純深靜脈血栓（DVT）的發(fā)病率高達(dá)145/10萬，伴或不伴DVT的肺栓塞（PE）的發(fā)病率高達(dá)69/10萬，但因其癥狀隱匿，80%DVT無臨床表現(xiàn)，致死性PE的病例死亡時只有不到一半得到診斷，PE的病死率極高，3個月高達(dá)17%,嚴(yán)重威脅生命。因此，VTE的干預(yù)策略應(yīng)該重在預(yù)防，識別高?；颊吆皖A(yù)防性抗凝治療。

    血栓栓塞疾病抗凝治療在二十一世紀(jì)以前主要以UFH為主，但UFH有很多局限性，LMWH因其生物利用度高、無需實(shí)驗室監(jiān)測、根據(jù)體重調(diào)整劑量、出血和血小板減少副作用少而備受青睞。新指南中LMWH在靜脈血栓防止中的地位尤為突出。ACCP-7明確了一些過去模糊和不恰當(dāng)?shù)母拍?，如阿司匹林不適合單獨(dú)用于任何靜脈血栓栓塞的預(yù)防，溶栓治療不適用于多數(shù)靜脈血栓栓塞和PE患者。靜脈血栓的預(yù)防和治療中抗凝藥物如華法林的療程更加明確，并強(qiáng)調(diào)抗凝治療時間應(yīng)更長，某些病人甚至要終生抗凝。ACCP-7還提出了新型抗凝藥物及大量臨床證據(jù)，靜脈血栓栓塞預(yù)防不再推薦的抗凝藥物包括：調(diào)整劑量的UFH、達(dá)那肝素（danaparoid）、重組水蛭素、低分子右旋糖酐等。

    1.靜脈血栓栓塞性疾病的預(yù)防

    對具有VTE高危因素并接受外科手術(shù)的病人應(yīng)加強(qiáng)預(yù)防，尤其是骨科關(guān)節(jié)相關(guān)的手術(shù)。UFH和LMWH的推薦級別均為1A。此外，某些內(nèi)科疾病急性期，如充血性心力衰竭或嚴(yán)重的呼吸系統(tǒng)疾病需要臥床的患者也應(yīng)該預(yù)防VTE,并且LMWH的推薦級別為1A。在ICU多數(shù)患者應(yīng)該接受預(yù)防血栓治療。

    2.外科手術(shù)病人靜脈血栓的預(yù)防

    根據(jù)患者的年齡、手術(shù)的規(guī)模及危險因素，分為4個等級進(jìn)行預(yù)防：
    低危：年齡小于40歲，小手術(shù)，無其他危險因素者，無需特殊預(yù)防措施，堅持早期持續(xù)活動。
    中危：非大型外科手術(shù)，患者年齡40~60歲不伴其他危險因素，或小手術(shù)伴有其他危險因素者，推薦小劑量UFH（5000U Bid）或LMWH≤3400U/日。
    高危：年齡大于60歲，或年齡40~60歲之間無其他危險因素者，推薦小劑量UFH（5000U,Tid）或LMWH>3400U/日。
    極高危：有多重危險因素或進(jìn)行髖關(guān)節(jié)置換、膝關(guān)節(jié)置換、髖部骨折或嚴(yán)重創(chuàng)傷、脊柱創(chuàng)傷的患者，推薦藥物（小劑量UFH,Tid或LMWH >3日）聯(lián)合機(jī)械性預(yù)防措施（可計量壓力的彈力襪或間斷的充氣壓迫裝置）。某些極高危患者，如大型癌癥手術(shù)的患者建議出院后繼續(xù)LMWH預(yù)防性抗凝治療。
    建議接受大型婦科手術(shù)（證據(jù)級別1A）、或開放泌尿外科大手術(shù)的所有患者預(yù)防血栓治療，使用小劑量UFH Bid或Tid（證據(jù)級別1A）。

    全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后，DVT的發(fā)生率大約為50%,近端DVT的發(fā)生率為20%,而致死性PE≤0.5%。如進(jìn)行預(yù)防后有癥狀的DVT的發(fā)生率為2%~5%,致死性PE幾乎沒有。接受擇期全髖或膝關(guān)節(jié)成形術(shù)的患者建議使用以下3種抗凝藥中的一種：LMWH、fondaparinux或需要調(diào)整劑量的VKA（INR目標(biāo)值：2.5,范圍：2.0~3.0）。接受髖部骨折手術(shù)（HFS）的患者建議常規(guī)使用戊聚糖鈉（證據(jù)級別1A）、LMWH（證據(jù)級別1C+）、VKA（目標(biāo)INR2.5,范圍2.0~3.0）（證據(jù)級別2B）或LDUH（證據(jù)級別1B）。接受髖或膝關(guān)節(jié)成形術(shù)、或HFS的患者建議接受預(yù)防血栓治療至少10天（證據(jù)級別1A）。建議至少有一項VTE危險因素的創(chuàng)傷患者均接受預(yù)防血栓治療（證據(jù)級別1A）。

    3.內(nèi)科病人靜脈血栓的預(yù)防

    內(nèi)科低危病人，即能活動且住院時間短者，無須預(yù)防用藥，保持活動。中危病人臥床和病重者盡早開始應(yīng)用低分子量粉級肝素（LDUH）或LMWH直至出院，因慢性充血性心力衰竭、嚴(yán)重呼吸系統(tǒng)疾病入院或需臥床的內(nèi)科急癥患者，如合并其他一項或多項危險因素，建議預(yù)防性使用LDUH（證據(jù)級別1A）或LMWH（證據(jù)級別1A）。重癥監(jiān)護(hù)病房的住院患者均應(yīng)評估VTE的風(fēng)險，根據(jù)評估結(jié)果，大多數(shù)患者需要接受預(yù)防血栓治療（證據(jù)級別1A）。

    （1）首次發(fā)布長途旅行血栓栓塞預(yù)防建議：
    ①飛行時間超過6小時，無論有無VTE的危險，應(yīng)該注意避免下肢和腰部的緊身衣物，避免脫水，并且經(jīng)常進(jìn)行腓腸肌伸縮。（證據(jù)級別1C）
    ②有VTE危險者應(yīng)該考慮分級加壓襪或行程前應(yīng)用一劑LMWH（證據(jù)級別2B）或戊聚糖鈉。（證據(jù)級別2B）
    ③不建議應(yīng)用阿司匹林作為旅行相關(guān)VTE的預(yù)防。（證據(jù)級別1B）
    機(jī)械性預(yù)防方法如腔靜脈濾器主要適用于高出血危險患者或作為抗凝的輔助措施，指南強(qiáng)調(diào)“為保證正確的使用和最佳的依從性，應(yīng)采取謹(jǐn)慎態(tài)度”

    （2）靜脈血栓栓塞性疾病的治療：

    VTE已經(jīng)作為一個獨(dú)立的疾病提出，治療中最突出的變化是：LMWH的地位更加突出，口服VKA的療程更加明確，建議一般不采用溶栓治療和腔靜脈濾器及非類固醇類抗炎藥物。靜脈溶栓術(shù)不適于大多數(shù)VTE的病人，只適用于肢體嚴(yán)重腫脹可能造成肢體壞疽時挽救肢體；腔靜脈濾器僅適用于抗凝治療禁忌或出現(xiàn)并發(fā)癥的患者，或接受抗凝治療而血栓再發(fā)的患者。

    對于客觀證據(jù)證實(shí)的DVT患者，應(yīng)用皮下注射LMWH或靜脈注射UFH（證據(jù)級別均為1A）；臨床高度可疑者，在等待檢查結(jié)果期間予以抗凝治療（證據(jù)級別1C）；發(fā)生急性DVT時，起始應(yīng)用LMWH或UFH治療至少5天（證據(jù)級別1C+），在治療第1天起用VKA和LMWH或UFH,當(dāng)INR>2.0且保持穩(wěn)定時，停用肝素（證據(jù)1A級）。

    下肢急性DVT治療時間和強(qiáng)度推薦如下：繼發(fā)于短暫（可逆）性危險因素DVT首次發(fā)作，建議VKA短期治療基礎(chǔ)上長期用藥3個月（證據(jù)級別1A）；首次發(fā)作特發(fā)性DVT,推薦VKA治療6~12個月（證據(jù)級別1A）。治療期間VKA推薦劑量應(yīng)使INR保持在2.5  INR范圍2.0~3.0 （證據(jù)級別1A）；反對高強(qiáng)度（INR3.1~4.0）和低強(qiáng)度  INR1.5~1.9  VKA治療（證據(jù)級別1A）；應(yīng)用彈力長統(tǒng)襪預(yù)防血栓后綜合征；

    （3）急性肺栓塞：

    一旦高度懷疑PE,在等待診斷性檢查結(jié)果的同時，即開始抗凝治療。對于診斷明確的非大面積PE,急性期使用皮下注射LMWH或靜脈注射UFH治療（證據(jù)級別1A）；不推薦使用全身性溶栓藥物治療PE（證據(jù)級別1A）。非大塊肺栓塞患者建議長期抗凝治療，多數(shù)不適于溶栓治療  證據(jù)級別2B ,而血液動力學(xué)不穩(wěn)定者可溶栓  證據(jù)級別2B ,即使溶栓也應(yīng)短期（證據(jù)級別2C）；導(dǎo)管抽吸/碎栓術(shù)及血栓切除術(shù)，僅適用于某些病情危重不能接受溶栓治療，或沒有充分的時間進(jìn)行靜脈溶栓的患者（證據(jù)級別2C）。腔靜脈濾器的適應(yīng)癥為存在抗凝治療禁忌證或并發(fā)癥的患者，以及盡管充分抗凝治療血栓仍然再發(fā)的患者（證據(jù)級別2C）。

    心房顫動

    到目前為止，心房撲動患者應(yīng)該與心房顫動患者采取相同的血栓栓塞預(yù)防策略（證據(jù)級別2C）。心房顫動血栓栓塞的預(yù)防策略仍然要根據(jù)患者的危險分層：如年齡，卒中、一過性腦缺血發(fā)作或栓塞的病史，中重度心功能不全或充血性心力衰竭、糖尿病和高血壓病史等。高危病人應(yīng)采用中等劑量華法林抗凝（證據(jù)級別1A）。中危和低危病人可以應(yīng)用阿司匹林，目前有臨床試驗證據(jù)的阿司匹林劑量為325 mg/d。房顫復(fù)律指南中的主要對于房顫持續(xù)時間≥48 h或時間未知，計劃接受藥物復(fù)律或電復(fù)律的患者，推薦復(fù)律前3周和成功復(fù)律后至少4周口服VKA   證據(jù)級別1C+ 。對于房顫持續(xù)時間≥48 h或時間未知，準(zhǔn)備進(jìn)行藥物復(fù)律或電復(fù)律患者的另外一種治療策略是經(jīng)食管心臟超聲指導(dǎo)下進(jìn)行抗凝   證據(jù)級別1B  。如果沒有發(fā)現(xiàn)血栓并復(fù)律成功  繼續(xù)使用抗凝血藥物治療至少4周  證據(jù)級別1B 。對于房顫持續(xù)時間< 48 h的患者? 可以不經(jīng)過抗凝治療而進(jìn)行復(fù)律  證據(jù)級別2C 。 如果患者沒有抗凝治療的禁忌證? 建議開始可靜脈注射UFH或LMWH  證據(jù)級別2C 。

    新型抗凝藥物

    新型抗凝藥物的主要代表是：針對Ⅱa和Ⅹa因子的抑制劑，如合成戊糖和口服直接凝血酶抑制劑ximelagatran,其他凝血途徑因子如：以因子Ⅶa/組織因子復(fù)合物為靶標(biāo)的藥物抑制凝血反應(yīng)的啟動，包括組織因子通路抑制劑（TFPI）、NAPc2。這些藥物給藥方便，無需檢測，可以給予固定劑量，與傳統(tǒng)抗凝藥物比較出血副作用相似或更少，在許多領(lǐng)域取代普通肝素和VKA。

    但新型抗凝藥物也具有潛在的缺陷：如戊聚糖鈉不能被硫酸魚精蛋白所逆轉(zhuǎn)。盡管在這種情況下重組因子Ⅶa可能有用，但除了在血友病治療中心外，因子Ⅶa很難獲得。應(yīng)用口服直接凝血酶抑制劑ximelagatran的患者有6%~7%出現(xiàn)肝酶升高，對已經(jīng)存在肝功能異常的患者存在顧慮。

    結(jié) 語

    縱觀抗凝治療的循證歷程，最早通過UFH和安慰劑的比較，證實(shí)了UFH的抗凝療效。從上世紀(jì)80年代開始，LMWH的出現(xiàn)給血栓栓塞性疾病的治療帶來了巨大變革，隨著LMWH在各種血栓性疾病的大規(guī)模臨床研究證據(jù)的不斷積累，許多領(lǐng)域LMWH已經(jīng)或即將取代UFH,血栓栓塞疾病的防止正在迎來LMWH的時代。未來，戊糖和口服直接凝血酶抑制劑等新型抗栓藥物的拓展將開創(chuàng)LMWH的后時代。至于不同種類的LMWH,雖然他們之間的分子量不同，抗Ⅱa/Ⅹa的比例不同，半衰期不同，在大規(guī)模臨床研究中的結(jié)果不同，但目前尚沒有不同種類LMWH的直接對照研究。因此，對每種抗栓藥物的適應(yīng)癥和劑量應(yīng)參照生產(chǎn)廠家的建議（1C），即使同一類藥物，如LMWH,仍然有各自的特性。因為多數(shù)血栓疾病起病隱匿，一旦發(fā)病病情兇險，血栓栓塞疾病的防止需要全方位、立體化的措施，重要的是要建立以“防”為主的觀念。（北京大學(xué)人民醫(yī)院心內(nèi)科  胡大一 孫藝紅）

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