體格檢查

    全科醫(yī)生應(yīng)首先進行心、肺、腹部等內(nèi)科查體，了解有無心律不齊、瓣膜雜音、肺部音、腹膜刺激征等；然后進行神經(jīng)科查體，呼之有無反應(yīng)，壓眶刺激有無反應(yīng)，眼球位置、瞳孔大小、對光反射情況、面紋是否對稱、有無口角歪斜、四肢自主活動及對疼痛刺激的反應(yīng)、肌張力和腱反射情況、有無病理征、腦膜刺激征。

    輔助檢查

    實驗室檢查包括血常規(guī)、血糖、電解質(zhì)、動脈血氣分析、肝功能（血氨）和腎功能等項檢查；必要時進行腎上腺、甲狀腺功能等內(nèi)分泌檢查。高熱者應(yīng)接受血培養(yǎng)檢查；懷疑酒精中毒或其他原因引起的中毒者須接受乙醇含量及相關(guān)尿毒理學(xué)檢查；懷疑中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染或腦膜癌患者須接受腰椎穿刺。

    此外，心電圖是必不可少的檢查之一。懷疑肺部病變者應(yīng)及時接受胸片檢查；懷疑顱腦病變者，則應(yīng)及時接受頭顱CT檢查，條件允許可盡快進行頭顱磁共振成像（MRI）檢查。

    值得強調(diào)的是，臨床實踐中遇到的問題往往比較復(fù)雜。例如，上述病例的臨床表現(xiàn)與腦血管病相似，全科醫(yī)師如果不先行血糖檢查而直接行頭顱CT檢查，則可能將其誤診為缺血性腦血管病，甚至可能實施溶栓治療或直接轉(zhuǎn)診，這樣可能耽誤患者治療，加重病情。

    在臨床上，應(yīng)該根據(jù)患者的實際情況，合理安排檢查項目和檢查順序，既保證檢查的安全性和有效性，又不耽誤診治時機。

    低血糖癥狀：腦功能障礙和交感神經(jīng)過度興奮癥狀，供糖后低血糖癥狀迅速緩解，發(fā)作時血糖低于3.0mmol/L。

    低血糖癥分為空腹低血糖癥、反應(yīng)性低血糖癥和誘導(dǎo)性低血糖癥。其中空腹低血糖癥包括內(nèi)分泌源性低血糖癥（如胰島素或胰島素樣因子過多、抗胰島素激素缺乏）、肝源性低血糖癥（如急性肝壞死、糖原累積癥、充血性心力衰竭）、糖異生底物缺乏（妊娠和哺乳、嬰兒酮癥低血糖癥、慢性腎衰竭、嚴(yán)重營養(yǎng)不良）和其他（如胰島素自身免疫綜合征）；反應(yīng)性低血糖癥包括功能性低血糖癥、食餌性低血糖癥和胃腸術(shù)后）；誘導(dǎo)性低血糖癥包括胰島素和磺脲類藥、酒精性低血糖癥和藥物引起的低血糖癥。

    Q2 意識障礙患者處理原則

    首要原則  在急診室處理患者的最主要原則是首先解決最基本、最嚴(yán)重的問題。無論何種發(fā)病病因，我們都需要首先保證患者血壓、心律、呼吸，否則任何治療都沒有意義。這需要醫(yī)務(wù)人員對意識障礙患者進行嚴(yán)密監(jiān)護，在生命體征不平穩(wěn)時進行及時處理，同時保證必要的營養(yǎng)支持，監(jiān)測水、電解質(zhì)、酸堿平衡。

    對因治療  在明確患者生命體征的前提下，可考慮針對病因治療。每類疾病均有相應(yīng)的診療常規(guī)，值得重視的是，每例患者的治療需要個體化，需要結(jié)合患者各個器官系統(tǒng)的功能狀態(tài)采取綜合治療。

    例如，缺血性腦血管病導(dǎo)致意識障礙的患者在梗塞面積較大時，應(yīng)激性潰瘍、消化道出血發(fā)生率也會增加，臨床上是否應(yīng)用抗栓治療需要綜合分析。

    專科治療  經(jīng)過上述處理后，如果患者病情穩(wěn)定，則在必要時可轉(zhuǎn)入?？撇》坷^續(xù)接受治療。全科醫(yī)生還應(yīng)當(dāng)對患者及家屬進行健康宣教，許多低血糖昏迷的患者是因不合理應(yīng)用降糖藥、飲食不規(guī)律所致，這些都需要全科醫(yī)生有計劃地對其進行宣教。

    作者： 孟令超