“以后我就賴上你了”.這是一個患者出院時對我說的話。
這不是語言威脅,而是一位老年患者的感激之言。他一再表示今后身體不舒服了就到我這里來,希望我不要厭煩。對這樣一位通情達理的患者,我怎么會厭煩。
這是一位患慢性腎臟病的老爺子,86歲,體重82公斤。有30年的高血壓病史,25年的糖尿病病史,平時不規(guī)律用藥治療。3年前出現(xiàn)夜尿增多,雙下肢水腫,1年前發(fā)現(xiàn)血肌酐升高,半個月前水腫加重而住院。
入院后檢查發(fā)現(xiàn),血壓高,空腹血糖11mmol/L,餐后血糖21mmol/L,糖化血紅蛋白9.2%;血肌酐高,腎小球濾過率54ml/min,腎衰已經(jīng)到了中度。根據(jù)病史及尿蛋白微量,雙腎略縮小,眼底動脈硬化,我們診斷:1、高血壓性腎臟病,慢性腎衰竭,CKD3期;2、2型糖尿??;3、冠心??;4、頸動脈、下肢動脈粥樣硬化等。給降壓、降脂、改善循環(huán)等相應(yīng)的治療,一切都很順利。但是,在降糖治療上出現(xiàn)了問題。
他入院前一直用門冬胰島素+甘精胰島素+倍欣(伏格列波糖)治療,胰島素日用量50u,但他從不控制飲食,想吃什么就吃什么,所以血糖控制的非常不好。此前給他治療醫(yī)院的經(jīng)治醫(yī)生一直要求他控制飲食,但他根本不聽,為此,兒女們還跟他鬧氣。
我第一次查房時,他兒子為此事當(dāng)面向我“控訴”他,他不服,父子倆又爭論了起來。兒子的意思是應(yīng)該嚴格按照醫(yī)生的要求嚴格控制飲食,他也能理解兒子的愛,但他的意思是,自己都這么大年紀(jì)了,就美食這點愛好,一輩子都這么過來了,也沒什么大不了的。如果按照醫(yī)生說的,這個也不能吃,那個也不能吃,像個清**一樣生活,他受不了。如果嚴格控制飲食是為了延長生命的話,他寧可不要,他不接受沒有生活樂趣的長壽。
這個老爺子的理念在臨床上有一定的普遍性,確實代表了相當(dāng)一部分老年糖尿病患者的思想理念。這是位有文化的老干部,離休后離而不休開始了文學(xué)創(chuàng)作,并且還有一定的建樹。他耳聰目明,思路清晰,有***的思想見解,所以兒女們說服不了他。
我問他,你不想控制飲食,那你想控制血糖嗎?他說他也知道高血糖的危害,當(dāng)然想控制了。我說,那就好,你可以不控制飲食,但是,你的胰島素必需加量,這樣可以嗎?他父子倆一聽,同時問,胰島素的量不小了,還能加嗎?我告訴他,他的血糖高是因為胰島素用量不足,當(dāng)然可以加量了。第一,現(xiàn)在的胰島素是基因胰島素,幾乎沒有副作用。只要用量合適,不出現(xiàn)低血糖,就請放心使用;第二,胰島素用量的選擇,以血糖值和體重等為依據(jù),每日的用量可以用到0.8u/kg或更多。根據(jù)他的體重,還有很大的加量空間。他父子倆一聽有道理,就同意了我的方案。
此后,胰島素逐漸加量,大約10天后加至每日用量74u時,血糖控制的很好,空腹7mmol/L左右,餐后10 mmol/L左右,而且沒有出現(xiàn)任何低血糖反應(yīng)。隨著血糖的控制,他對醫(yī)生的各種治療愈加的配合,甚至出院前我逗他,何必一邊大口吃肉一邊注射大量的胰島素呢,而且這樣對腎功能也非常不好,年齡大了也不需要那么多蛋白質(zhì),為什么不控制控制呢。他到現(xiàn)在覺得我說的有道理,表示將逐漸的減少蛋白的攝入。
每一次查房,除了問問病情之外,我還跟他聊幾句他的生活樂趣和子女的情況等。期間一次私下聊天,他還給我講了他的工作經(jīng)歷,離休后的生活及文學(xué)創(chuàng)作情況。他比較健談,愿意向我談他的工作生活創(chuàng)作,由于彼此感覺聊得來,我們還成了忘年交。每次見面他都主動跟我握手,很是親熱。所以也就出現(xiàn)了開頭的一幕。
臨床工作中,經(jīng)常遇到這樣的情況:你一聽他的口音,猜出了他的家鄉(xiāng),甚至能說出他家鄉(xiāng)的習(xí)俗;或者聊了幾句發(fā)現(xiàn)和他有一些相同的愛好;或者耐心的傾聽他的疾病痛苦;或者在不違背治療原則的基礎(chǔ)上盡量滿足他的需求,等等。這樣一兩次接觸,醫(yī)患之間的距離就一下拉近。在這個基礎(chǔ)上,治療方案的實施以及醫(yī)患相處要容易得多。
我們面對的是病人,而不是疾病。每一個治療方案的實施,除了遵從診療規(guī)范之外,還應(yīng)該考慮患者的感受,甚至有時候患者的感受高于治療目標(biāo)。而對患者明顯錯誤的認識,我們還要進行科普指導(dǎo),盡量糾正。所有這些,說起來容易,做起來有時候很難。但是,不能一句“我這是為你好”就給患者實施生硬的治療,如果這樣,就算你給患者付出了全部的心血,可能也得不到患者的理解。
此外,醫(yī)患關(guān)系不同于一般的人際關(guān)系,患者病后大都有對疾病的焦慮心理,情緒不穩(wěn)定,這也是容易發(fā)生醫(yī)患沖突的客觀原因。所以,一個好的臨床醫(yī)生,還應(yīng)該有心理治療技巧,并在情感平等的基礎(chǔ)上實施關(guān)懷,做好安慰。總之,醫(yī)患之間的溝通和交流非常重要。我們信奉的“有時去治愈,常常去幫助,總是去安慰”,其實就是臨床工作中的人文關(guān)懷。
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