12月1日，中華人民共和國國家衛(wèi)生和計劃生育委員會發(fā)布《關(guān)于做好高血壓、糖尿病分級診療試點工作的通知》，明確不同級別醫(yī)療機構(gòu)的功能定位：基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)負責疾病臨床初步診斷，按照疾病診療指南、規(guī)范制定個體化、規(guī)范化的治療方案；建立健康檔案和專病檔案，做好信息報告工作；實施患者年度常規(guī)體檢，有條件的可以開展并發(fā)癥篩查；開展患者隨訪、基本治療及康復治療；開展健康教育，指導患者自我健康管理；實施雙向轉(zhuǎn)診。
 

    二級及以上醫(yī)院負責疾病臨床診斷，按照疾病診療指南、規(guī)范制定個體化、規(guī)范化的治療方案；實施患者年度?？企w檢，并發(fā)癥篩查；指導、實施雙向轉(zhuǎn)診；定期對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療效果進行評估。其中，二級醫(yī)院負責急癥和重癥患者的救治，對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)進行技術(shù)指導和業(yè)務培訓。三級醫(yī)院負責疑難復雜和急危重癥患者的救治，對二級醫(yī)院、基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)進行技術(shù)指導和業(yè)務培訓。

    根據(jù)中國衛(wèi)生和計劃生育統(tǒng)計年鑒數(shù)據(jù)，2013年糖尿病患者的出院人數(shù)為76萬人，較2012年增長11%,其中縣級醫(yī)院的出院人數(shù)2013年和2012年基本持平，城市醫(yī)院的出院人數(shù)則增長了19%;住院天數(shù)從2012年的平均12.2天降到了11.2天，人均醫(yī)藥費用（元）升了9%為7527.9元。高血壓患者2013年和2012年基本持平在64萬人，值得注意的是縣級醫(yī)院2013年比2012年少了3萬人，城市醫(yī)院則2013年比2012年多了3萬人；住院天數(shù)也從平均10.7天降到9.3天，人均醫(yī)藥費用（元）也沒降下來反而升了11%為6362.7元。

    三級醫(yī)院門診量中，慢性病患者占比非常高，其中高血壓、糖尿病又是慢性病門診量的主要病種，不少患者去門診單純是為了醫(yī)生處方以維持常規(guī)治療的。醫(yī)改是為了解決“看病難、看病貴”的問題才進行改革的，實行分級診療措施，一來解決了病人扎堆大三甲醫(yī)院的問題，二來基層醫(yī)療的藥品一般最低價中標也順帶解決了藥費貴的問題。

    在2014年廈門就以慢性病中的高血壓、糖尿病為切入點，初步建立一套急慢分治，“三師共管”的分級診療制度。所謂“三師共管”,就是由1名三級醫(yī)院的?？漆t(yī)師、1名社區(qū)衛(wèi)生中心全科醫(yī)師和1名經(jīng)培訓認證的健康管理師組成團隊，為入網(wǎng)的慢性病患者提供定制化、連續(xù)性診療。其中，?？漆t(yī)師負責進行診斷、制定個體化治療方案；全科醫(yī)師或中醫(yī)師負責執(zhí)行?？漆t(yī)生制定的診療方案，掌握病情變化，隨時處置或中藥調(diào)理，將病情控制不良的患者信息及時反饋至?？漆t(yī)生；健康管理師由基層醫(yī)療機構(gòu)的護士等經(jīng)培訓后擔任，負責慢病患者日常的隨訪與健康教育，負責安排隨診時間及雙向轉(zhuǎn)診相關(guān)事宜。本次《關(guān)于做好高血壓、糖尿病分級診療試點工作的通知》主要求綜合醫(yī)改試點省份和公立醫(yī)院改革國家聯(lián)系試點城市如上海市、江蘇省鎮(zhèn)江市、安徽省、福建省、陜西省、青海省和北京市朝陽區(qū)、天津市濱海新區(qū)、浙江省寧波市、紹興市、湖北省鄂州市、福建省廈門市、廣東省深圳市做好高血壓、糖尿病等慢性病分級診療試點工作。

    2015年9月《***辦公廳關(guān)于推進分級診療制度建設的指導意見》中提到，“明確各級各類醫(yī)療機構(gòu)診療服務功能定位。城市三級醫(yī)院主要提供急危重癥和疑難復雜疾病的診療服務。城市三級中醫(yī)醫(yī)院充分利用中醫(yī)藥（含民族醫(yī)藥，下同）技術(shù)方法和現(xiàn)代科學技術(shù)，提供急危重癥和疑難復雜疾病的中醫(yī)診療服務和中醫(yī)優(yōu)勢病種的中醫(yī)門診診療服務。城市二級醫(yī)院主要接收三級醫(yī)院轉(zhuǎn)診的急性病恢復期患者、術(shù)后恢復期患者及危重癥穩(wěn)定期患者?？h級醫(yī)院主要提供縣域內(nèi)常見病、多發(fā)病診療，以及急危重癥患者搶救和疑難復雜疾病向上轉(zhuǎn)診服務?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)和康復醫(yī)院、護理院等（以下統(tǒng)稱慢性病醫(yī)療機構(gòu)）為診斷明確、病情穩(wěn)定的慢性病患者、康復期患者、老年病患者、晚期腫瘤患者等提供治療、康復、護理服務。”

    網(wǎng)友老壞認為，目前分級診療最大的挑戰(zhàn)在于分級用藥不能銜接。二級以上醫(yī)療機構(gòu)主要使用較高質(zhì)量層次的用藥，而基層最低價中標，次低價備選。如果患者在基層醫(yī)療獲得的藥品不能很好的控制血壓或血糖，那么患者要不要求基層醫(yī)生院外處方去藥店購買以往被證實臨床有效的藥物，要不就會回到二級以上醫(yī)療機構(gòu)購得藥物，又由于前者的醫(yī)保支付賬戶是用患者個人的賬戶，二級醫(yī)療機構(gòu)的藥物是統(tǒng)籌賬戶，患者會更偏好回到二級以上醫(yī)療機構(gòu)獲取藥物。

    廣東2013年還沒完全執(zhí)行藥交中心采購的時候，二甲雙胍中美上海施貴寶銷售額集中度高達60%且排行第二的藥物的銷售額占比不夠10%.2015年二甲雙胍有消瘦記錄的廠家-品規(guī)數(shù)共61個，銷售額44%集中在中美上海施貴寶，24%集中在單一貨源的北京圣永鹽酸二甲雙胍腸溶膠囊獨家規(guī)格0.5g.目前大多省份分級用藥招標采購規(guī)則讓較高質(zhì)量層次的藥物失去基層醫(yī)療市場。較高質(zhì)量層次的藥物退出基層醫(yī)療市場后，貨源單一的“獨家”國產(chǎn)產(chǎn)品搶占較高質(zhì)量層次的藥物原有市場，有價格優(yōu)勢的產(chǎn)品往往集中度較高。同樣的例子還有氨氯地平，輝瑞的市場份額從2013年的55%降到2015年的38%,黑龍江澳利達奈德和昆明賽諾的份額分別是33%和26%.預計分級診療的推進會讓較高質(zhì)量層次的過期原研藥物市場份額進一步受到擠壓，臨床療效有保證、單一貨源且價格有優(yōu)勢的國產(chǎn)廠家則有望獲得獲益。