2015年4月10日，在第17屆中國(guó)南方國(guó)際心血管病學(xué)術(shù)會(huì)議“心血管病臨床國(guó)際論壇”上，中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外心血管病醫(yī)院楊躍進(jìn)教授以“STEMI救治進(jìn)展”為題做了精彩的專題報(bào)告，澄清了一些關(guān)鍵問題。

    規(guī)范診斷AMI

    楊躍進(jìn)教授首先指出，AMI的病理生理學(xué)很明確，即斑塊破裂，血栓形成，冠脈閉塞，最終導(dǎo)致心肌壞死。對(duì)于這樣的病例，應(yīng)該采用再通治療，即溶栓、經(jīng)皮冠脈介入術(shù)（PCI）或冠脈旁路移植術(shù)（CABG），恢復(fù)血流和再灌注。

    AMI診斷依據(jù)的是心肌壞死，有心肌標(biāo)記物水平升高，如肌鈣蛋白水平升高。楊躍進(jìn)教授特別強(qiáng)調(diào)，作為臨床醫(yī)生，一定不能忘記疾病的臨床特征和心電圖改變，其中臨床表現(xiàn)最為重要?，F(xiàn)在很多年輕醫(yī)生以酶學(xué)變化來確定AMI診斷，這是很可怕的現(xiàn)象。雖然酶學(xué)變化有診斷價(jià)值，但以酶學(xué)變化來診斷，會(huì)導(dǎo)致診斷延誤。

    另外，AMI需要與主動(dòng)脈夾層、肺栓塞、心包炎、應(yīng)激性心肌病、氣胸、急腹癥、上消化道大出血進(jìn)行鑒別診斷。

    規(guī)范救治STEMI

    AMI的救治原則包括持續(xù)心電圖監(jiān)測(cè)、發(fā)現(xiàn)室性心律失常、穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)、積極抗血小板治療和抗凝治療，以及盡快再灌注治療，保證血流迅速再通。

    楊躍進(jìn)教授強(qiáng)調(diào)，對(duì)于STEMI患者，要盡快開通閉塞冠脈，恢復(fù)再灌注。冠脈再通首選PCI,次選溶栓治療。直接PCI和補(bǔ)救性PCI對(duì)患者有益。出院之前可行缺血指導(dǎo)的PCI.然而，若溶栓治療已開通血管，則不可再行置入支架術(shù)。另外，易化PCI也不可行，有害無益。

    至于恢復(fù)期PCI的最佳時(shí)機(jī)問題，楊躍進(jìn)教授指出，需要患者病情穩(wěn)定、梗死區(qū)心肌完全恢復(fù)（需4周）、心功能穩(wěn)定、梗死相關(guān)動(dòng)脈病情穩(wěn)定（不會(huì)或很少引起無再流）之后，才可行PCI.PCI時(shí)機(jī)不是越早越好，而是遲些好，一般需兩周，高危者需4周，個(gè)別患者還需再延遲。

    一般情況下，各種方法的療效對(duì)比如下，急診PCI優(yōu)于溶栓，轉(zhuǎn)院PCI優(yōu)于溶栓，補(bǔ)救性PCI優(yōu)于保守治療，置入支架優(yōu)于球囊擴(kuò)張，藥物洗脫支架優(yōu)于裸金屬支架。但從個(gè)體化角度來看，并非如此。如果患者的血流達(dá)到TIMI3級(jí)，則不做介入治療，只有血流低于TIMI2級(jí)，才能介入治療。對(duì)于殘余狹窄、血栓性病變，同樣如此。另外，大血管開通，但微血管不灌注，該如何處理？楊躍進(jìn)教授建議使用遠(yuǎn)端保護(hù)裝置、血栓抽吸裝置、血小板IIa/IIIb受體拮抗劑和血管擴(kuò)張劑。

    楊躍進(jìn)教授特別說明，對(duì)休克患者行介入治療，有很大風(fēng)險(xiǎn)。因?yàn)椴∏椴环€(wěn)定，心功能不全，容易心臟破裂和出現(xiàn)再灌注損傷，STEMI患者在10天之內(nèi)不能行介入治療。

    對(duì)于AMI并發(fā)癥，泵衰竭很嚴(yán)重。并發(fā)癥中，心肌缺血再梗死很少，主要是支架內(nèi)血栓形成。機(jī)械并發(fā)癥不少，心臟破裂、室間隔穿孔和**肌斷裂已成為很大的問題。AMI的病死率取決于冠脈血流和心肌再灌注情況。楊躍進(jìn)教授舉例說，北京市一年約開展5000例急診PCI,總死亡率在2%以下。但各醫(yī)院的住院病死率差異很大，約相差12倍。

    總結(jié)

    楊躍進(jìn)教授總結(jié)認(rèn)為，AMI再灌注治療時(shí)代面臨諸多挑戰(zhàn)，其中冠脈開通后心肌無灌注已成為主要問題，部分患者后遺心臟擴(kuò)大和心衰；強(qiáng)化抗栓治療后，嚴(yán)重出血并發(fā)癥顯現(xiàn)；住院病死率差異大。在再灌注治療時(shí)代，AMI死亡患者的三大死因分別是心源性休克、心臟破裂和PCI治療相關(guān)死亡。另外，患者就診延遲、再灌注治療率低是病死率難以進(jìn)一步下降的障礙。（王雪萍）