人工流產(chǎn)是用人工方法終止妊娠，根據(jù)妊娠子宮大小及其他因素，一般采用吸宮術、鉗刮術。妊娠6～8周多應用負壓吸引法，10～14周可用鉗刮術。由于人工流產(chǎn)手術時局部**過強，經(jīng)常引起一系列迷走神經(jīng)興奮癥狀和主觀不適感，因此無痛人工流產(chǎn)技術受到麻醉醫(yī)生的關注和婦科醫(yī)生及早孕者的歡迎。異丙酚作為一種新的短效靜脈**，目前已經(jīng)廣泛應用于門診短小手術的麻醉，但異丙酚對呼吸和循環(huán)功能的影響較明顯，所以藥物劑量個體化被引入靜脈麻醉的臨床工作中。隨著技術和監(jiān)測手段的不斷發(fā)展，麻醉方法得到了進一步的完善。 　　

    1 人工流產(chǎn)對病人生理的影響

    支配子宮的內(nèi)臟神經(jīng)主要來自T 10～12 ，L 1～2 交感神經(jīng)支及S 2～4 副交感神經(jīng)主要分布于子宮頸，并在宮頸旁內(nèi)口形成宮頸旁神經(jīng)叢 ［1］ 。在交感與副交感神經(jīng)的傳出纖維中同時會有傳入的感覺神經(jīng)纖維，感覺神經(jīng)末梢在宮頸口內(nèi)尤其豐富，術中擴張頸口和吸刮子宮壁時均會產(chǎn)生較強烈痛感，同時引起迷走神經(jīng)興奮影響病人血壓和心律，嚴重時出現(xiàn)心律過緩，心律不齊，血壓下降，面色蒼白，頭昏、胸悶惡心嘔吐、身出冷汗，甚至可出現(xiàn)抽搐、昏迷，即所謂人工流產(chǎn)綜合征 ［2］ ，對原有心肺疾患的患者可能造成嚴重后果?！　?/p>

    2 人工流產(chǎn)麻醉概況 　　

    人工流產(chǎn)手術簡單，需時短暫，吸宮術順利時3～5min即可結束操作。但術中擴張子宮頸和刮吸子宮內(nèi)膜時可使病人感到極度疼痛和不適，強烈性**可引起反射性心律、血壓變化。雖然多數(shù)癥狀于病人休息后可自行緩解，但對原有心肺疾患病人也可能造成嚴重后果。因此如何采用適當方法使孕婦在安靜、平穩(wěn)、無痛的狀態(tài)下平安完成手術，避免不良反應發(fā)生，近年來以受到普遍關注，對麻醉方法的要求:起效快、鎮(zhèn)痛效果好、手術后蘇醒快，病人離院時必須完全清醒，幾乎無**的殘留和后遺作用。人工流產(chǎn)麻醉方法主要包括以下幾種:　　

    （1）局部麻醉:人工流產(chǎn)可應用表面麻醉或宮頸旁組滯麻醉，但該方法不能有效消除手術對宮體宮底的**造成的神經(jīng)反射，麻醉效果欠佳?！　?/p>

    （2）椎管內(nèi)阻滯:麻醉平面足夠手術需要，能完全消除術中疼痛，獲得滿意的麻醉效果，但因操作技術要求高，有發(fā)生并發(fā)癥的危險，而且麻醉恢復時間長，不適用于門診人工流產(chǎn)手術，一般僅適用于住院條件下的特殊病例?！　?/p>

    （3）全身用藥:以往全身用藥主要通過口服、肌肉或靜脈注射鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物或氧化亞氮吸入等方法來緩解受術者的精神緊張，提高痛閾，減輕人流不良反應。但其缺點是鎮(zhèn)痛不全術中患者多有**體動，增加手術難度和患者的痛苦，醒后常有頭暈，并在短時間內(nèi)不能離院。因此，在全身用藥中近年來最推崇的方法是靜脈麻醉，已成為人工流產(chǎn)麻醉的首選方案。人工流產(chǎn)的靜脈**曾先后采用了依托咪酯、安定、咪唑安定、**、***、**、異丙酚等。異丙酚是目前應用最廣的靜脈**，它完全能達到起效快、蘇醒快、醒后無不良后遺作用的要求。 　　

    3 異丙酚在無痛人流應用進展 　　

    異丙酚是一種新型短效靜脈全麻藥，具有高脂溶性，靜注后快速分布至組織中，應用于臨床10余年，其臨床特點是起效快。給藥后30s即達到一定的麻醉深度，隨手術時間酌情給予補充劑量，此藥突出特點是作用時間短約4～6min，恢復迅速而平穩(wěn)，且?guī)缀醪划a(chǎn)生**。用于誘導和維持麻醉或在人工通氣過程中起連續(xù)鎮(zhèn)靜的作用。　　

    異丙酚的藥效特性是由治療性血藥濃度決定的。異丙酚血藥濃度穩(wěn)定狀態(tài)同輸入速度成正比的，有明顯的個體差異。在誘導麻醉過程中，異丙酚對血流動力學的作用不同。如果維持自主通氣，主要的心血管影響是動脈壓降低 （有時降低30%以上），但沒有心律改變和心輸出量明顯降低。這些影響可能是由于中樞性迷走神經(jīng)緊張或交叉神經(jīng)系統(tǒng)活動受到抑制而引起的。如同時加入一種強**類藥物如**，則會降低心輸出量和呼吸運動，如果連續(xù)輸入異丙酚進行麻醉，氣管插管和手術**可以使動脈壓恢復到正常水平，但心輸出量可能保持在低水平。對眼內(nèi)壓正常的病人，丙泊酚麻醉可引起眼內(nèi)壓下降，與伴發(fā)的系統(tǒng)性血管阻力降低有關。臨床和臨床前研究顯示，丙泊酚麻醉不會引起血漿組胺水平的升高，不會抑制腎上腺皮質激素的合成。該藥主要在肝臟代謝，其代謝產(chǎn)物無藥理活性并從尿中排出，僅0.3%以原形從尿排出，異丙酚直接擴張腦血管，可降低腦血流量及顱內(nèi)壓和腦耗氧量。因此對伴有心臟、呼吸、肝腎功能損害或循環(huán)血容量減少及衰弱的患者，應用異丙酚麻醉時要特別注意。　　

    異丙酚是一種新型的快速、短效靜脈**，蘇醒快速完全，持續(xù)輸注無蓄積 ［3］ 。它具有良好的鎮(zhèn)靜作用，用于人工流產(chǎn)有較好的麻醉效果 ［4］ 。2～3mg/kg靜注，1min內(nèi)入睡即可開始操作，一般單次注藥多數(shù)可完成手術操作。如手術時間延長，術中可隨時追加用藥，每次20～30mg。停止注藥后3～5min內(nèi)自行睜眼，恢復定向力，10min內(nèi)可自行坐起，20min后即可離院，成為當前人工流產(chǎn)手術較理想的**物和方法之一。但是，異丙酚鎮(zhèn)痛作用弱，為了提高麻醉效能，麻醉醫(yī)生經(jīng)常選用異丙酚聯(lián)合**的方案。**作為一種強效鎮(zhèn)痛藥，鎮(zhèn)痛效果好，單次注射作用時間短，可加強異丙酚的麻醉作用，兩者合用可產(chǎn)生很好的鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛作用 ［5］ 。據(jù)文獻報道 ［6，7］ ，在用異丙酚實施人工流產(chǎn)麻醉中輔以2μg/kg**，能在反射弧的中間環(huán)節(jié)抑制傷害性**引起的交感神經(jīng)興奮和體動反應，而蘇醒質量無明顯延遲。因此小劑量異丙酚復合**靜脈麻醉用于人工流產(chǎn)的麻醉效果確切，起效和消除迅速，無明顯蓄積現(xiàn)象，蘇醒后意識恢復完全，且對手術無記憶，還可抑制迷走神經(jīng)反射，消除人工流產(chǎn)綜合征，對呼吸、循環(huán)干擾小，安全性相對較高。異丙酚與2mg/kg的***聯(lián)合應用于人工流產(chǎn)，可明顯減少術中患者的體動反應，具有循環(huán)穩(wěn)定和呼吸中樞抑制輕的優(yōu)點，并在緩解術后宮縮痛方面有獨特的功效 ［8］ 。等效劑量***或**聯(lián)合異丙酚可安全用于人工流產(chǎn)手術的麻醉，雖然**的術后鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于曲嗎馬多，但存在短斬的呼吸抑制現(xiàn)象，術中需持續(xù)給氧并監(jiān)測SpO 2［9］ 。異丙酚與**聯(lián)合用于人工流產(chǎn)麻醉，具有效果好，對呼吸、循環(huán)干擾效，麻醉蘇醒平穩(wěn)的優(yōu)點 ［10，11］ 。另有報道 ［12］ 認為，異丙酚麻醉中加入0.2～0.3mg/kg**可以有效防止異丙酚的降壓作用，且能提高人工流產(chǎn)的麻醉效果;異丙酚加**雖然麻醉效果確切，但蘇醒期比較長，患者常有頭暈主訴恢復期不如異丙酚加**麻醉。故有作者 ［13］ 認為將異丙酚與**和**三藥合用，可加強鎮(zhèn)痛效果，減少不良反應的發(fā)生，是一種較為安全有效的配伍方法?？傊?，人工流產(chǎn)手術的麻醉應首選靜脈麻醉，以起效快、恢復快、蘇醒質量高的異丙酚為主，根據(jù)患者具體情況，伍用不同鎮(zhèn)痛藥，可取得很好的麻醉效果?！　?

    4 靶控輸注在無痛人流中的應用 　　

    靶控輸注（TCI）是以變速輸注藥物的形式達到指令要求的血藥濃度或效應室藥物濃度的一種方法。隨著簡便異丙酚TCI系統(tǒng)在國內(nèi)的推廣，臨床藥效學的研究也在不斷深入，它的主要方法是:首先是以零級速度輸入一定的藥量，使之迅速“充滿”中央室，隨后計算機計算藥物房室間的代謝和消除量，并通過與之相連的注射泵補充轉運物和代謝的藥物，通過異丙酚TCI系統(tǒng)的程序化工作，按需調解異丙酚血藥濃度，即可使藥物劑量個體化，從而獲得穩(wěn)定的麻醉效果，減少副作用。靶控輸注可分為效應室和血漿靶控輸注兩種，據(jù)報道 ［14］ 兩種方法同樣適用于人工流產(chǎn)靜脈麻醉，并且起效快、恢復快。異丙酚靶控輸注（TCI）和手控輸注（MCI）比較，前者具有藥物作用起效快，維持期血藥濃度穩(wěn)定，停藥后藥物作用消除迅速的特點 ［15］ 。另外，在聯(lián)合用藥的比較方面，異丙酚TCI聯(lián)合氯諾昔康用于門診人工流產(chǎn)手術的麻醉，比異丙酚TCI聯(lián)合**、***具有麻醉效果更確切、術后宮縮痛明顯緩解、清醒程度高、不良反應少等優(yōu)點 ［16］ ?！　?/p>

    5 結論 　　

    人工流產(chǎn)手術的麻醉應首選靜脈麻醉，以起效快、恢復快、蘇醒質量高的異丙酚為主，根據(jù)患者具體情況，伍用小劑量的**、**、***等鎮(zhèn)痛藥，可取得很好的麻醉效果。在有條件的情況下，應用靶控輸注異丙酚TCI系統(tǒng)，以達到用藥更科學、更合理，更有效地提高麻醉質量，減少藥物的副作用，確?；颊甙踩?。

王世民 中華醫(yī)藥雜志 2005 年 8 月 第 5 卷 第 8 期