繼在去年腎臟周發(fā)布原發(fā)性腎小球腎炎和急性腎損傷兩部臨床實(shí)踐指南后,改善全球腎臟病預(yù)后組織(KDIGO)于今年腎臟周上又提前發(fā)布(將于2012年正式發(fā)布)了慢性腎臟?。–KD)患者的貧血和高血壓指南?,F(xiàn)將兩部指南的貧血部分介紹如下。
CKD貧血治療指南
鐵劑
1.在使用鐵劑時(shí),應(yīng)平衡避免(或減少)輸血及使用促紅細(xì)胞生成素(ESA)的潛在獲益與預(yù)防貧血相關(guān)癥狀發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)之間的關(guān)系。
2.對(duì)于未接受鐵劑或ESA治療的成年CKD貧血患者,若不用ESA也有望使血紅蛋白(Hb)濃度升高,且轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度(TSAT)≤30%且鐵蛋白≤500 μg/L,則推薦嘗試使用靜脈鐵劑治療[在CKD非透析(ND)患者中,或可嘗試進(jìn)行為期1~3個(gè)月的口服鐵劑治療]。
3.對(duì)于需要鐵劑的CKD ND患者,根據(jù)鐵缺乏嚴(yán)重程度、靜脈通路的情況、之前對(duì)口服鐵劑的反映情況、對(duì)之前口服或靜脈鐵劑治療的不良反映情況、患者依從性和藥物價(jià)格等因素選擇常規(guī)的鐵劑治療方法。
4.對(duì)于所有未接受鐵劑或ESA治療的兒童CKD貧血患者,當(dāng)鐵蛋白≤100 μg/L時(shí),推薦使用口服鐵劑治療[在CKD血液透析(HD)中,或可使用靜脈鐵劑治療]。
5.對(duì)所有單純接受ESA治療(未補(bǔ)充鐵劑)的兒童CKD貧血患者,推薦口服鐵劑(在CKD HD中,或可使用靜脈鐵劑治療)治療以維持鐵蛋白>100 μg/L。
ESA
1.推薦在開始ESA治療前,如果可能的話,應(yīng)先處理所有可糾正的貧血原因(包括鐵缺乏和炎癥狀態(tài))。
2.在起始和維持ESA治療時(shí),推薦應(yīng)在減少輸血所致潛在獲益與貧血相關(guān)癥狀所致可能風(fēng)險(xiǎn)(如卒中、高血壓等)間進(jìn)行平衡。
3.對(duì)有惡性腫瘤史的CKD患者,推薦應(yīng)謹(jǐn)慎用ESA治療。
4.對(duì)于Hb≥100 g/L的CKD ND患者,建議不應(yīng)開始使用ESA治療。
5.對(duì)于Hb<100 g/L的CKD ND患者,建議基于Hb下降率、需要輸血的風(fēng)險(xiǎn)、與ESA治療相關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)以及貧血所致癥狀的出現(xiàn)等情況,個(gè)體化決定是否開始應(yīng)用ESA治療。
6.對(duì)于CKD 5期透析患者,當(dāng)Hb為90~100 g/L時(shí),建議開始ESA治療,以免Hb下降至90 g/L以下(2B)。由于部分患者在較高的Hb濃度下生活質(zhì)量會(huì)獲得改善,此時(shí)可給予個(gè)體化治療,即在Hb>100 g/L時(shí),也可給予ESA治療。
7.一般情況下,建議使用ESA維持Hb濃度不應(yīng)超過115 g/L。
8.對(duì)所有患者,推薦不應(yīng)試圖使用ESA將Hb濃度升高超過130 g/L。
9.對(duì)所有兒童CKD患者,應(yīng)考慮ESA治療的潛在獲益(如提高生活質(zhì)量等)與不利之間的平衡,而后決定在何種Hb濃度時(shí)開始ESA的治療。
10.對(duì)所有接受ESA治療的兒童CKD患者,建議將Hb的靶目標(biāo)定為110~120 g/L。
11.對(duì)ESA反應(yīng)低下的患者,建議避免反復(fù)增加劑量并超過原本以體重為基礎(chǔ)的起始治療劑量的2倍。
12.對(duì)ESA失去反映的患者,建議避免反復(fù)增加劑量并超過原維持穩(wěn)定治療劑量的2倍。
13.推薦不用雄激素做ESA的輔助治療藥物。
14.建議不使用維生素C、D、E、葉酸、L-肉堿和己酮可可堿做ESA的輔助治療。
輸注紅細(xì)胞
1.當(dāng)治療慢性貧血時(shí),在情況允許的情況下,推薦避免輸注紅細(xì)胞,以減少與輸血相關(guān)的一般風(fēng)險(xiǎn)。
2.對(duì)于適于器官移植的患者,在情況允許的情況下,特別推薦避免輸注紅細(xì)胞,以減少同種致敏的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。
3.對(duì)ESA治療無效或ESA治療風(fēng)險(xiǎn)超過獲益的患者,進(jìn)行紅細(xì)胞輸注的獲益或可超過可能的風(fēng)險(xiǎn)。
4.當(dāng)須快速糾正貧血以穩(wěn)定患者病情或須預(yù)先糾正Hb濃度時(shí),進(jìn)行紅細(xì)胞輸注的獲益超過其可能帶來的風(fēng)險(xiǎn)。
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