孕產(chǎn)婦合并病毒性肝炎不僅影響自身健康，而且可將肝炎病毒傳播給胎嬰兒，從而影響到人口素質(zhì)，所以有關(guān)妊娠合并病毒性肝炎的專題討論對(duì)婦產(chǎn)科臨床醫(yī)生是非常重要的。

    一。病毒性肝炎是一個(gè)重要的公共衛(wèi)生問題

    根據(jù)病毒性肝炎歷史回顧，公元前就已經(jīng)有了黃疸性肝炎的流行，推測(cè)絕大多數(shù)可能是甲型肝炎，以后到19世紀(jì)發(fā)現(xiàn)在接種了由人淋巴結(jié)制備的牛痘疫苗后15%的人群出現(xiàn)了黃疸，20世紀(jì)上半葉又發(fā)現(xiàn)了輸血應(yīng)用血制品或接種疫苗后發(fā)生了潛伏期較長(zhǎng)的肝炎，可能是乙型肝炎。雖然臨床出現(xiàn)了黃疸型肝炎，但直到1908-1944年通過研究發(fā)現(xiàn)肝炎的病原體是病毒，以后隨著診斷學(xué)的發(fā)展，尤其近來基因技術(shù)已在肝病的診斷方面廣泛應(yīng)用，對(duì)肝炎病毒的研究越來越深入。目前已發(fā)現(xiàn)甲肝病毒（HAV），乙肝病毒（HBV），丙肝病毒（HCV），丁肝病毒（HDV），戊肝病毒（HEV），以及新的肝炎病毒庚肝病毒（HGV），輸血傳播性病毒（TTV），微小病毒B19（Parvovirus B19）等均可引起病毒性肝炎。但以HAV、HBV、HCV、HDV為常見。

    （一）病毒性肝炎傳染性強(qiáng)，發(fā)病率高，流行范圍廣泛，是全球最主要的傳染病，也是我國(guó)法定的乙類傳染病，甲型肝炎全世界每年至少有140萬人感染，60年代以色列甲肝發(fā)病率達(dá)到250/10萬，在瑞士，29%的輸血員、美國(guó)18-19歲的輸血員中15%、以色列和南斯拉夫等國(guó)90%的輸血員中血清抗-HAV陽(yáng)性。1987年上海30000居民由于吃了未煮熟的毛蚶而爆發(fā)甲型肝炎，主要傳播途徑為糞-口傳播。乙型肝炎感染者全球已達(dá)到3億，我國(guó)屬HBV感染高發(fā)區(qū)，HbsAg檢出率10%（德國(guó)約0.3-0.5%），我國(guó)慢性無癥狀HBV攜帶者可能已超過1.2億，現(xiàn)患乙型肝炎為2800萬人，現(xiàn)患率達(dá)到2770/10萬，累積起來我國(guó)已有約一半以上經(jīng)受HBV感染，每年慢性HbsAg攜帶和清除率約0.24%,經(jīng)過HB疫苗接種，尤其在新生兒人群中的接種，乙肝感染發(fā)生率正在下降。

    丙型肝炎在全世界的流行率差異很大，如在供血員中感染率中東和非洲部分地區(qū)為1-3%,而中非可達(dá)20%,在德國(guó)0.4%,我國(guó)供血員中抗HCV（+）河北衡水高達(dá)91.94%,河南周口84.22%,內(nèi)蒙古31.86%,浙江為16.80%,在我國(guó)輸血后丙肝發(fā)病率2-3.4%,歐美為2-20%.

    丁型肝炎的流行率差異很大，如亞馬遜河各地區(qū)可達(dá)60%,丙肝是一種需依賴HBV而存在的缺陷性RNA病毒，HDV也HBV聯(lián)合感染可引起爆發(fā)性感染，HBV和HDV 重疊感染易形成慢性肝炎、肝硬化，在我國(guó)HbsAg（+）者中抗HDV陽(yáng)性檢出率在京、津、滬及東部沿海地區(qū)為0,在內(nèi)蒙古為3.45%,安徽5.45%,**5.38%.

    戊型肝炎主要流行于亞洲、非洲和中美洲的發(fā)展中國(guó)家，我國(guó)抗HEV 流行率為17.2%,農(nóng)村高于城市，上世紀(jì)80年代新疆爆發(fā)戊肝，發(fā)病人數(shù)高達(dá)11萬多人。

    （二）病毒性肝炎的傳播途徑常與日常生活或醫(yī)務(wù)行為密切相關(guān)，易于流行。如甲肝、戊肝以糞-口傳播途徑，通過食品、水、日常生活接觸均可傳播，因此一旦有患者，涉及人數(shù)多；乙肝主要通過醫(yī)源性傳播如輸血、血制品，這類被傳染者多為嚴(yán)重患者，如失學(xué)過多，血友病、白血病、腎功能衰竭血透析者，使預(yù)后更差。此外經(jīng)被HBV 病人血及其他體液污染的器械而傳染其他患者，對(duì)醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)傳播也具有危險(xiǎn)性，在為HBV 患者操作中不慎損傷，即使微小創(chuàng)傷也有被HBV 感染的可能性，患者血內(nèi)HBV 病毒顆粒達(dá)1012/ml時(shí)僅0.0001ml血就可引起急性乙肝，而乙、丙肝的圍生期傳播、性傳播更涉及廣泛的人群。

    丙肝與乙肝一樣也以血行傳播為主，受血者、反復(fù)不潔器械供血者，靜脈***者、同性戀患者多是危險(xiǎn)人群。

    我國(guó)人口眾多，各地經(jīng)濟(jì)文化及衛(wèi)生水平差異很大，各種病毒性肝炎發(fā)病率高，阻斷傳播途徑存在較大的困難。

    （三）病毒性的肝炎的后果

    急性肝炎流行及死亡，除甲、戊肝以外，乙、丙、丁均可成為慢性肝炎或病毒攜帶者，由于他們癥狀不明顯或無癥狀，不被社會(huì)重視，而成為傳染源，使病毒性肝炎感染率日益增多。

    而慢性感染的后果常發(fā)展為肝硬化、肝癌，WHO稱乙型肝炎為除煙草以外的第二個(gè)致癌源。

    從病毒性肝炎的流行、傳播途徑及嚴(yán)密后果來看，他是一個(gè)不容忽視公共衛(wèi)生問題，需引起社會(huì)及相關(guān)部門的重視。

    二。圍生期病毒性肝炎的特殊意義

    對(duì)病毒性肝炎而言，兒童、老人、孕婦是特殊人群，而孕婦比其他二類人群更為重要，因她患病毒性肝炎時(shí)不只關(guān)系到她自身的安危，而且還涉及到她宮內(nèi)的胎兒及生后的嬰兒，而對(duì)于出生于一個(gè)病毒性肝炎媽媽的孩子來說，他的健康問題不僅在圍生期甚至終身被累及。

    （一）孕婦對(duì)病毒性肝炎的易感性

    與非孕婦相比，孕婦對(duì)甲、乙、丙型肝炎易感性相似，與男性也相似，但戊型肝炎在孕婦中高發(fā)。孕婦血清中HbsAg的檢出率與同齡非孕婦女相近。

    但在妊娠期特有的肝臟疾病常與病毒性肝炎相混淆，而影響診斷，如急性妊娠脂肪肝、HELLP綜合癥，妊娠肝內(nèi)膽汁淤積癥，妊娠劇吐所致的肝功能障礙，發(fā)生率可達(dá)13-33%,以及比較可見的肝被膜下出血、肝破裂等。

    （二）妊娠期病毒性肝炎的特點(diǎn)

    由于妊娠期肝臟可發(fā)生一些生理變化，如由于母體胎兒的營(yíng)養(yǎng)及排泄使新陳代謝旺盛，肝臟負(fù)擔(dān)大；肝血流從非孕期與心排出量的35%降到28%,胎盤激素減少肝臟對(duì)脂肪吸收轉(zhuǎn)運(yùn)及膽汁排泄，膽道平滑肌松弛影響膽囊排空及下腔靜脈變小，奇靜脈血流量增加而使半數(shù)孕婦有輕度食道靜脈區(qū)長(zhǎng)。此外肝功能也與非孕期略有變化如血清白蛋白降低，α、β球蛋白升高，A/G比值下降，甘油三酯可增加3倍，膽固醇增加2倍，血漿纖維蛋白原升高5%,ALP增高2倍等。

    這些生理變化可改變病毒性肝炎的病理生理過程和預(yù)后，如孕婦肝臟儲(chǔ)備功能好，無黃疸性肝炎及慢性肝炎，其臨床經(jīng)過與非孕期接近，但如出現(xiàn)黃疸、肝功能損害較重則比非孕期容易發(fā)展為重癥肝炎，其病死率很高，如1986-1988年新疆戊肝非孕婦女死亡率1.41%,成年男子0.29%,而孕婦高達(dá)13.46%.但甲型肝炎孕婦轉(zhuǎn)為重型肝炎者少，病死率與非孕期相似。

    慢性肝炎者妊娠可使肝炎過動(dòng)，誘發(fā)為慢性重型肝炎。慢性肝炎合并肝硬化的孕婦則18-35%發(fā)生食道靜脈曲張出血，病死率高。早孕期病毒性肝炎可加重妊娠反應(yīng)，常與正常生理反應(yīng)混淆而延誤診斷，妊娠晚期則病毒性肝炎患者妊高癥發(fā)病率增高，而且由于凝血因子合成障礙致產(chǎn)后出血，增加病死率。

    （三）對(duì)胎嬰兒的影響

    1. 妊早、中期肝炎患者流產(chǎn)率可達(dá)20-30%.

    2. 妊晚期肝炎患者早產(chǎn)率可達(dá)35-45%,死產(chǎn)率5-20%,胎膜早破率達(dá)25%,新生兒窒息率高達(dá)15%,而正常妊娠組其發(fā)生率均明顯增高。多重感染（即有二種或以上病毒符合感染）者比單一感染者預(yù)后更差。

    3. 目前尚無病毒性肝炎致先天性畸形的確切證據(jù)。

    4. 母嬰傳播致宮內(nèi)及新生兒肝炎病毒感染，乙、丙型肝炎多見，甲、戊型肝炎少見。

    （1）母嬰傳播可分為垂直與水平傳播，在代代相傳的惡性循環(huán)中此種傳播最為重要，母嬰傳播中以圍生期傳播包括種系傳波及宮內(nèi)傳播，及產(chǎn)時(shí)傳播的垂直傳波及水平傳播（生后撫育及生活過程中的傳播）。美國(guó)一年有16000例HbsAg（+）和4300例HbeAg（+）婦女分娩，其新生兒中3500例成為慢性肝炎，種系傳播已被證實(shí)，用免疫組化在HbsAg（+）卵細(xì)胞漿及部分間質(zhì)細(xì)胞中檢出HbsAg,也證實(shí)各級(jí)生精細(xì)胞和**中有游離型整合型HBVDNA.

    宮內(nèi)傳播已經(jīng)胎盤傳播為主，已經(jīng)證實(shí)胎盤組織中蛻膜細(xì)胞、滋養(yǎng)層細(xì)胞、絨毛間質(zhì)細(xì)胞、絨毛毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞中HBV-DNA 依次遞減，此結(jié)果可能因絨毛間隙血中HBV 感染蛻膜細(xì)胞或經(jīng)**內(nèi)HBV 上行感染胎膜、羊水，從而胎盤及胎兒受染。

    產(chǎn)時(shí)通過產(chǎn)道胎兒吸入或吞咽含HBV的母血、粘液、羊水而感染，HBsAg（+）孕婦**分泌物、血、羊水中HbsAg（+）率分別達(dá)到98%,100%及33%,新生兒胃內(nèi)容物HbsAg（+）占95%,生后傳染與母乳喂養(yǎng)，生活密切接觸有關(guān)。

    而丙型肝炎感染40%發(fā)生在圍生期和一歲內(nèi)。

    （2）母嬰傳播發(fā)生率及后果

    ① 從新生兒血液中檢驗(yàn)HBsAg估計(jì)宮內(nèi)傳播發(fā)生率約5-10%,但用胎肝分子雜交檢測(cè)結(jié)果超過60%,近來發(fā)現(xiàn)了HbsAg（—），但HBV-DNA（+）的母嬰傳播。

    ② 宮內(nèi)傳播的胎兒80%為慢性無癥狀HBV攜帶者，這與胎兒免疫應(yīng)答不成熟，產(chǎn)生細(xì)胞因子和細(xì)胞毒活性低下，及母HB抗體在胎兒血中存在，對(duì)胎兒的免疫應(yīng)答產(chǎn)生負(fù)調(diào)節(jié)，使胎兒體內(nèi)病毒**水平很高，一般可在1000pg/ml以上，HbeAg檢出率3歲內(nèi)近90%,4-6歲近70%,7-12歲近60%,慢性HBV感染是肝硬化及肝癌的主要原因，其中25%死于此二種病。

    ③ 影響宮內(nèi)傳播的因素。母親疾病狀態(tài)：急性肝炎時(shí)傳播率高，慢性活動(dòng)性肝炎母嬰傳播率>50%,無癥狀慢性HBV攜帶者，孩子發(fā)病率<10%.

    母親血清標(biāo)志物狀態(tài)：HbsAg（+）、HbeAg（+）則宮內(nèi)傳播率可達(dá)80-90%,二歲時(shí)感染75-80%,3-5歲時(shí)34-44%,男嬰比女嬰多。HbsAg（+），HbeAg（-），抗Hbe（+）則新生兒可有40-60%一過性HbsAg（+），既而產(chǎn)生HbsAb（+）。HbsAg（+），HbeAg（—），抗Hbe（—）則少數(shù)新生兒可成為無癥狀HBV攜帶者。

    母HBV-DAN水平高，胎兒病毒負(fù)荷量大，可致HBV感染，80%成為無癥狀HBV攜帶者。

    慢性無癥狀HBV攜帶者（chronic asymptomatic HBV carrier Asc）是巨大的人間HBV 的儲(chǔ)存庫(kù)，對(duì)人群，尤其是易感人群是極大的威脅，也在母嬰傳播阻斷中也是一個(gè)值得注意的人群。

    三。妊娠合并病毒性肝炎的早期診斷及預(yù)防

    病毒性肝炎通過多種方式傳播，在我國(guó)是高發(fā)傳染病，要預(yù)防和減少發(fā)病率，三個(gè)環(huán)節(jié)是關(guān)鍵：一是對(duì)病原體深入研究，探討有效殺傷手段，二是阻斷傳播途徑，三是提高宿主免疫力。

    在妊娠期病毒性肝炎主要著重于后二者，第一環(huán)節(jié)是研究人員的重任。

    （一） 加強(qiáng)健康教育，培養(yǎng)健康的生活行為，良好的生活習(xí)慣、提高自我保健意識(shí)，此工作不僅只針對(duì)孕婦，而是全民均應(yīng)接受健康教育，不僅可提高自身免疫力，也可及早發(fā)現(xiàn)慢性無癥狀性HBV 攜帶者，而且可自覺地去阻斷傳播途徑，特別是糞—口傳播和性傳播。

    （二） 強(qiáng)化孕前的咨詢：HBV感染已證實(shí)可從女方卵細(xì)胞、男方精細(xì)胞攜帶病毒致種系傳播和宮內(nèi)傳播，因此準(zhǔn)備懷孕前，雙方要做乙肝、丙肝病毒標(biāo)志物測(cè)定，如HbsAg或HbeAg,或抗HBc陽(yáng)性，均需做HBV-DNA 測(cè)定，如丙肝抗體IgM（+）則要測(cè)定HCV-RNA.并進(jìn)行治療。并要指導(dǎo)孕前及孕期衛(wèi)生知識(shí)，減少各種病毒性肝炎的感染，如有慢性肝炎則要積極治療。

    （三） 孕期檢測(cè)病毒性肝炎，早期診斷、積極治療。所有孕婦不管有無病毒性肝炎癥狀，也不管有無感染史應(yīng)常規(guī)做甲、乙、丙肝血清標(biāo)志物檢查，（+）者則做特異DNA或RNA,估計(jì)垂直傳播的危險(xiǎn)性，有癥狀之急、慢性肝炎轉(zhuǎn)傳染病院積極治療。

    （四） 減少醫(yī)源性傳播：醫(yī)源性傳播關(guān)系到妊娠母嬰安全，也關(guān)系到醫(yī)務(wù)人員的安全。

    （1） 嚴(yán)格掌握使用血、血制品的適應(yīng)癥，供血單位及血制品生產(chǎn)部門要嚴(yán)格對(duì)供血者進(jìn)行病毒性肝炎標(biāo)志物測(cè)定，并要注意感染窗口期的假陰性。

    （2） 對(duì)肝炎病毒標(biāo)志物（+）或急、慢性患者嚴(yán)格管理，傳染性強(qiáng)的如各種病毒肝炎正發(fā)病者，HbsAg、HbcAg、抗HBc（+）或HBV-DNA滴度高者、HCV-IBM（+）、HCV-RNA者應(yīng)集中到傳染病院產(chǎn)前檢查及分娩。并根據(jù)血估計(jì)DNA情況決定母乳喂養(yǎng)與否。

    如無癥狀HBV慢性攜帶者僅HbxAg（+），DNA滴度低者在非傳染病院檢查、分娩者應(yīng)住隔離區(qū)，在隔離產(chǎn)房或手術(shù)室分娩，對(duì)所有物品及用具要嚴(yán)格消毒，防止院內(nèi)交叉感染及職業(yè)感染。新生兒科要將HBV 宮內(nèi)感染的新生兒視為感染源，同樣嚴(yán)格管理。

    （五）主動(dòng)、被動(dòng)免疫

    目前是阻斷傳播的最有效辦法。

    主動(dòng)免疫：1.孕前如各種肝炎病毒標(biāo)志物均（—），應(yīng)進(jìn)行系統(tǒng)免疫，目前甲肝疫苗、乙肝疫苗已在臨床應(yīng)用，乙肝疫苗還可預(yù)防丁肝，待抗體滴度達(dá)到有效水平時(shí)在懷孕。

    2.孕婦如各種病毒標(biāo)志物（—），目前主張乙肝主動(dòng)免疫保護(hù)，因乙肝為基因型重組疫苗，非活疫苗，孕婦可以接受，一般從23周起實(shí)施0,4周、12周共三次，每次20ug.

    3.新生兒生后24小時(shí)內(nèi)，1月、6月注射乙肝基因疫苗，阻斷HBV感染率78-85%.

    被動(dòng)免疫：1.如HBV標(biāo)志物陽(yáng)性孕婦從孕28周起，每4周注射乙肝免疫球蛋白HBIg,抗體可通過胎盤到胎兒體內(nèi)產(chǎn)生免疫保護(hù)，保護(hù)率可達(dá)75%.

    2.新生兒聯(lián)合免疫：

    對(duì)母HbsAg、HbeAg、HBV-DNA滴度的新生兒在出生后6小時(shí)內(nèi)、生后2周各注射HBIg,生后1月、2月、7月各注射乙肝基因重組疫苗，阻斷率可達(dá)90%.

    3.醫(yī)務(wù)人員如不慎在有皮膚或粘膜損傷情況下被病毒性肝炎分泌物污染時(shí)也可采取以上免疫方法，高危職業(yè)人群，如產(chǎn)科醫(yī)生、護(hù)士、口腔科、內(nèi)窺鏡、兒科醫(yī)生、護(hù)士、污物處理人員應(yīng)進(jìn)行主動(dòng)免疫，預(yù)防職業(yè)傳播。