日前香港聯合醫(yī)院（公立）發(fā)生嚴重醫(yī)療事故。一名去年9月才取得病理學?？瀑Y格的女醫(yī)生在半年時間內撰寫及簽發(fā)了118份有問題的病理報告，其中17份涉及錯誤診斷，包括多次“看漏”癌細胞。聯合醫(yī)院已于11日公布事件并向病人和家屬鞠躬致歉。專家稱出現逾百次錯漏情況非常罕見！病人關注組織則促請**增加病理報告抽查比例，加強對于新醫(yī)生的指導。

    罕見大事故：女醫(yī)生半年簽錯118份病理報告

    聯合醫(yī)院前天特別召開記者會通報這起嚴重醫(yī)療事故。醫(yī)院病理部顧問醫(yī)生梁松英表示，今年5月一次工作會議討論特別個案時，發(fā)現3份病理報告的分析有偏差，于是重新分析發(fā)現診斷有問題，而且3份報告由同一醫(yī)生簽發(fā)。院方立即暫停該醫(yī)生的***簽發(fā)報告權，再由4名資深醫(yī)生復核該名醫(yī)生的所有報告。

    復核發(fā)現，該名醫(yī)生去年10月至今年5月簽發(fā)2153份病理報告，其中118份出現問題，平均每18份就有1份出錯。118份有問題的病例報告中，101宗涉及拼寫錯誤、描述出錯、未發(fā)現瘜肉及發(fā)炎等小錯。余下17個誤診個案中，涉及乳癌、膀胱癌、癌前病變、子宮內膜組織增生等，其中嚴重個案有2宗，病人被延誤超過半年才大幅調整治療方案。

    第一宗個案涉及一名年輕女病人，病人**今年初檢出有硬塊，病理報告指為纖維瘤，經切除后化驗顯示有關硬塊為纖維瘤，不過，院方半年后復檢報告才發(fā)現，硬塊附近有少量低等級的原位癌細胞。過往研究指，小量低等級的原位癌，病人五至六年期有機會惡化成為癌癥；醫(yī)院已經與病人解釋事件，并安排病人接受**造影檢查作進一步跟進。

    另一個案涉及一名中年女病人，該院婦產科部門主管杜榮基表示，病人去年11月接受腹腔檢查發(fā)現子宮內有內膜瘜肉，化驗后的病理報告判斷為慢性子宮內膜炎。醫(yī)院今年7月23日復檢發(fā)現，病人的子宮內膜有異常增生，如無適當處理，5%至10%的病人會有惡性變化，院方上月已與病人解釋情況后，病人初步同意下月接受子宮切除手術。

    此外，118份出錯的病理報告涉及3名已死亡的病人，但院方調查后相信死亡與報告無直接關系。

    死亡病人包括一名入院時有胃潰瘍的病人，因未能用內窺鏡止血，院方切除其胃部止血，為其抽組織化驗未有結果，但肝臟已出問題，今年4月21日死亡。4月23日由涉事女醫(yī)生簽發(fā)的病理報告沒指出病人有癌癥，事發(fā)后再復核報告，今年6月才知病人有胃癌。

    另一名病人的首次報告中，未被發(fā)現有直腸癌，兩周后前線醫(yī)生臨床決定為病人再做化驗，才發(fā)現病人有直腸癌，隨即被轉介腫瘤科跟進，病人最終不治。另一名病人今年5月化驗報告只顯示胃壁發(fā)炎，6月初復核報告才知是良性瘜肉，7月因肺炎死亡。院方已設立熱線39497994供病人查詢。

    院方就事件致歉，拒絕公開該女醫(yī)生資料

    8月11日，九龍東醫(yī)院聯網總監(jiān)徐德義在記者會上向病人及家屬鞠躬致歉，形容事件“不可接受”,但強調“無一個病人因此接受不必要的治療程序”.他指，院方從5月底起，已陸續(xù)聯絡17名診斷錯誤的病人，安排他們盡快覆診、檢查。醫(yī)院亦于上周完成覆核后，向醫(yī)局總辦事處匯報結果，并將成立***小組，預計8周內遞交調查報告及改善建議。他強調，醫(yī)院有恒常覆核機制，每月覆核1%的報告。

    不過，院方拒絕公開該女醫(yī)生資料，病理部顧問醫(yī)生梁松英稱，涉事醫(yī)生有7年?？朴柧毥涷?，院方曾抽檢她在接受培訓期間10%的報告，發(fā)現無明顯錯誤，才讓她***簽發(fā)。這名醫(yī)生現正休假至11月初，屆時院方將根據小組建議，決定其工作。

    專家說法：出現逾百次錯漏，情況非常罕見

    香港病理學?？茖W院院長張雅賢表示，香港每年只有2至8名醫(yī)生可以取得病理科?？瀑Y格，之前要接受6年訓練及嚴格考試，對于這次有考獲?？瀑Y格不足1年的病理科醫(yī)生出現逾百次錯漏，其中更涉嚴重錯誤判斷，情況非常罕見。

    香港病理學?？茖W院副院長馬紹鈞表示，病理科醫(yī)生主要通過顯微鏡化驗病人身體組織，協(xié)助臨床醫(yī)生判斷病人病情。馬紹鈞指出，約70%以上癌癥都是依靠顯微鏡檢查，臨床醫(yī)生主要依靠病理報告斷癥，因此報告出錯，便容易誤診。

    香港大學李嘉誠醫(yī)學院病理學系系主任吳呂愛蓮認為，事件十分“罕見”,看漏癌細胞更是“好大錯誤”,通常數千份報告中才有1宗。她又指，雖然至少6年的專科訓練非常密集，但取得?？瀑Y格的醫(yī)生仍不算資深，日常工作中需多問人，仔細看報告。她透露，瑪麗醫(yī)院每名病理科醫(yī)生每月一般完成270份報告，因此這名出錯醫(yī)生的工作量屬于“正常”.

    分析病理報告過程十分專業(yè)，應采取有關措施嚴控質量

    社區(qū)組織協(xié)會關注病人權益干事彭鴻昌認為，事件屬嚴重醫(yī)療事故，令人關注公營醫(yī)療服務是否可靠。因為醫(yī)生分析病理報告的過程十分專業(yè)，病人難以參與，只能完全相信醫(yī)生的判斷，一旦發(fā)生失誤，治療將受影響。他認為，**應該檢討加密抽查病例報告的時間間距，并提高抽查比例。

    病人組織聯盟外務副主席林志釉則指，院方經過8個月才發(fā)現問題太遲，亦不應允許剛取得資格的醫(yī)生在沒有資深醫(yī)生覆核下完全***工作。

    正因為病理報告的分析過程十分專業(yè)，病人難以參與，只能完全相信醫(yī)生的判斷，因此一旦發(fā)生失誤，治療將受影響，并且可能會導致患者死亡。此次事故實為“罕見”,有關部門務必應調查清楚，其他醫(yī)院也應以此為戒，加強病理報告的質量管理。