1型糖尿病是嚴(yán)重威脅兒童健康的常見(jiàn)的終身性疾病，但隨著經(jīng)濟(jì)發(fā)展和生活方式的改變，兒童青少年2型糖尿病患病比例也逐年上升。但鑒于多數(shù)國(guó)家兒童仍以1型糖尿病為主，而對(duì)兒童2型糖尿病關(guān)注較為不足，且多數(shù)口服降糖藥物的使用均存在年齡限制，因此兒童2型糖尿病治療的系統(tǒng)化、規(guī)范化程度不及1型糖尿病，國(guó)內(nèi)外兒科內(nèi)分泌醫(yī)生的相關(guān)經(jīng)驗(yàn)還在積累。

    干預(yù)疾?。簭?型糖尿病人群特點(diǎn)出發(fā)

    不同類型的兒童青少年糖尿病其特點(diǎn)也不盡相同，深入了解2型糖尿病患兒的特點(diǎn)，更有利于采取有針對(duì)性的管理措施。國(guó)際青少年糖尿病聯(lián)盟（ISPAD）從糖尿病發(fā)病分布、年齡、家庭因素、干預(yù)手段的優(yōu)先以及社會(huì)因素等對(duì)兒童青少年2型糖尿病的特點(diǎn)進(jìn)行了總結(jié)。

    ISPAD指出，1型糖尿病發(fā)生在整個(gè)兒童期，父母對(duì)其行為的影響較大；而2型糖尿病主要發(fā)生在青春期，同齡兒童對(duì)其產(chǎn)生的影響更大。另外，2型糖尿病與遺傳密切相關(guān)。從目前有限調(diào)查數(shù)據(jù)和臨床資料看，兒童青少年2型糖尿病患者3代以內(nèi)直系親屬無(wú)一例外患有2型糖尿病。值得一提的是，雖然2型糖尿病是一種遺傳度極高的疾病，但家庭聚集性使得飲食、生活習(xí)慣、運(yùn)動(dòng)等方面的不良因素也參與其中，并可能不利于兒童青少年2型糖尿病的控制。

    此外，對(duì)于1型糖尿病患兒而言，胰島素注射和血糖監(jiān)測(cè)更為重要，對(duì)部分不喜歡運(yùn)動(dòng)和超重的1型糖尿病患兒，生活方式干預(yù)也很必要。對(duì)2型糖尿病患兒來(lái)講，生活方式干預(yù)更為重要。尤其在現(xiàn)階段，隨著社會(huì)的進(jìn)步，兒童***方式、體力活動(dòng)、交通工具等發(fā)生了極大改變，另外食物的能量密度更高、快餐也更為可口和普及，這些都增加了兒童青少年2型糖尿病防止的難度。

    兒童青少年2型糖尿病治療原則：要兼顧“身心健康”

    兒童青少年2型糖尿病的臨床管理與1型糖尿病相似。國(guó)外專家認(rèn)為，由兒科內(nèi)分泌醫(yī)師、糖尿病?？谱o(hù)士、營(yíng)養(yǎng)師、心理醫(yī)師和社會(huì)工作者，甚至包括運(yùn)動(dòng)和行為干預(yù)方面的專家組成的團(tuán)隊(duì)，可更好對(duì)患者進(jìn)行綜合管理。

    另外，糖尿病教育是兒童青少年糖尿病管理的重要組成部分，臨床醫(yī)生在開(kāi)展相關(guān)工作時(shí)，要結(jié)合患兒文化背景和年齡特點(diǎn)，進(jìn)而有效改善患兒及整個(gè)家庭的不良生活方式和行為習(xí)慣。

    有研究表明，單獨(dú)采用生活方法干預(yù)，只有約10%的2型糖尿病患者可獲得良好的代謝控制，因此藥物治療是絕大多數(shù)2型糖尿病兒童必須的選擇。

    通過(guò)不同手段進(jìn)行控制2型糖尿病的最終目標(biāo)是，要達(dá)到和保持合理、健康的體重，增加運(yùn)動(dòng)能力，恢復(fù)正常血糖，盡量減少低血糖，預(yù)防和干預(yù)糖尿病并發(fā)癥（高血壓、高脂血癥、腎臟并發(fā)癥和脂肪肝）的發(fā)生。

    兒童青少年2型糖尿病的藥物治療：以改善生活方式為基礎(chǔ)

    2型糖尿病的藥物治療需要建立在生活方法干預(yù)的基礎(chǔ)上。目前多數(shù)國(guó)家只有二甲雙胍和胰島素得到許可治療兒童青少年2型糖尿病，部分國(guó)家許可使用磺脲類藥物。我國(guó)兒童青少年用藥的參考依據(jù)主要是中國(guó)食品藥品管理局（SFDA）所批準(zhǔn)的適應(yīng)癥，其中二甲雙胍在兒童中的使用沒(méi)有特別予以限制。噻唑烷二酮類（TZD）在18歲以下患者使用還未獲得批準(zhǔn)，目前兒童2型糖尿病采用TZD治療還在臨床試驗(yàn)中。其他新型藥物，如葡萄糖苷酶抑制劑、人胰淀素、腸促胰島素類似物和二肽基肽酶抑制劑等，目前均僅批準(zhǔn)在成年患者中使用。

    二甲雙胍的使用

    二甲雙胍是治療2型糖尿病的首選藥物，在降低同樣糖化血紅蛋白（HbA1c）情況下，二甲雙胍較磺脲類藥物低血糖風(fēng)險(xiǎn)更少。另外，二甲雙胍治療還可減低體重或保持體重的穩(wěn)定，降低低密度脂蛋白膽固醇和甘油三酯水平。

    在一項(xiàng)為期16周的安慰劑對(duì)照的隨機(jī)臨床研究中發(fā)現(xiàn)，年齡10——16歲的2型糖尿病患者采用二甲雙胍1000mg（2次/日）口服治療，二甲雙胍組HbA1c較對(duì)照組顯著降低（7.5%vs.8.6%）。因此兒童2型糖尿病采用二甲雙胍治療較為有效。

    服用二甲雙胍初期的胃腸道反應(yīng)（如腹痛、腹瀉、惡心）可能暫時(shí)性發(fā)生，但這些副作用可以通過(guò)3——4周緩慢加藥來(lái)減輕。長(zhǎng)期服用二甲雙胍，HbA1c可下降1——2%.服用二甲雙胍發(fā)生的乳酸性酸中毒的可能性極低，但在有腎損害、肝病、心臟、呼吸系統(tǒng)功能不全或者正接受造影檢查者不宜使用用二甲雙胍?；加形改c道疾病時(shí)可以暫時(shí)停用。

    另外一個(gè)值得注意的問(wèn)題是，2型糖尿病患者中約10%存在維生素B12缺乏，而二甲雙胍治療者血維生素B12水平會(huì)顯著低于其他治療方式。理論上講2型糖尿病患者采用二甲雙胍治療有可能導(dǎo)致周圍神經(jīng)病變，因此用藥期間監(jiān)測(cè)血維生素B12水平非常重要。

    二甲雙胍單藥治療失效3月以上，需要考慮加用其他藥物。

    胰島素的應(yīng)用

    在2型糖尿病患兒中存在高胰島素血癥和胰島素抵抗，通常只需較小劑量的胰島素即可維持正常血糖。如果口服降糖藥不能有效控制血糖，可加用長(zhǎng)效胰島素即可滿意控制血糖，如果餐后血糖控制不佳，也可加用速效胰島素。

    ISPAD建議，即使采用胰島素治療也需繼續(xù)使用二甲雙胍以改善胰島素敏感性，且不建議TZD與胰島素聯(lián)合使用，以免增加體液潴留的風(fēng)險(xiǎn)。

    兒童青少年2型糖尿病初始治療的選擇

    兒童青少年2型糖尿病初始治療方案由患者臨床癥狀、高血糖嚴(yán)重程度、伴或不伴酮癥或者酮癥酸中毒來(lái)確定。另外，與1型糖尿病類似，如果癥狀顯著、特別是有嘔吐發(fā)生，糖尿病可能迅速惡化，需要馬上評(píng)估病情并積極治療。

    通常在初始治療中，由于2型糖尿病發(fā)病初期胰島功能尚好，對(duì)于是否早期加用胰島素治療目前尚存爭(zhēng)議。

    一項(xiàng)對(duì)美國(guó)和加拿大130位兒科內(nèi)分泌醫(yī)生的調(diào)查表明，48%——50%的2型糖尿病患兒在發(fā)病初期采用胰島素治療，因此國(guó)外2型糖尿病患兒病初多采用的是非胰島素治療。

    國(guó)內(nèi)外相關(guān)研究表明，2型糖尿病發(fā)病初期采用胰島素強(qiáng)化血糖控制，可顯著緩解糖毒性對(duì)胰島功能的損害，延緩胰島功能衰竭的時(shí)間，而且這種效應(yīng)可持續(xù)2年以上。

    目前雖然在兒童2型糖尿病中尚缺乏類似臨床觀察，但筆者單中心經(jīng)驗(yàn)表明，兒童2型糖尿病早期采用胰島素強(qiáng)化治療至少在縮短住院時(shí)間、加速進(jìn)入緩解期方面存在良好效應(yīng)，但仍待未來(lái)多中心研究證實(shí)。

    一般給予2型糖尿病病初患兒胰島素強(qiáng)化治療1——2周。經(jīng)胰島素治療1——2周后，可加用二甲雙胍。隨后，通常在血糖進(jìn)入穩(wěn)定狀態(tài)2——6周后，可從胰島素治療轉(zhuǎn)變?yōu)橥耆枚纂p胍治療。胰島素停用后，血糖監(jiān)測(cè)可以減少至每天2次（空腹和餐后血糖），按每天不同時(shí)間段輪流監(jiān)測(cè)。

    如果病情穩(wěn)定，也可首選二甲雙胍治療：最初每次250mg（1次/日），同時(shí)觀察患者耐受情況和療效，如效果不佳可逐漸增加至每次250mg（2次/日），隨后3——4周可最大增至每日1500——2000mg.

    2型糖尿病在我國(guó)兒童青少年并不少見(jiàn)，尤為擔(dān)憂的是，兒童青少年2型糖尿病往往會(huì)造成比成年人糖尿病更為嚴(yán)重的危害，如果病情控制不及時(shí)而出現(xiàn)并發(fā)癥，則后果較為嚴(yán)重。因此，臨床醫(yī)生應(yīng)給予患者積極的治療和全面的管理。另外，糖尿病也可以說(shuō)是身心疾病，因此在實(shí)踐中，還需盡量給予患者以人文關(guān)懷，讓他們更為輕松地應(yīng)對(duì)疾病帶來(lái)的雙重壓力。