結(jié)核性腦膜炎（Tuberculous Meningitis，TBM）的絕大多數(shù)病例是由人結(jié)核分枝桿菌（Mycobactrium Tuberculosis Var Hominis）感染所致。少數(shù)病例是由牛型結(jié)核分枝桿菌（Mycobactrium Bovis）感染所致；艾滋病患者易合并鳥胞內(nèi)分枝桿菌（Mycobactrium Avium Intracellulare）感染?！　?/p>

    結(jié)核性腦膜炎的發(fā)病率高低和結(jié)核病的總發(fā)病率成正比。這必然取決于一定地區(qū)和社會的、經(jīng)濟和衛(wèi)生情況。營養(yǎng)不良、酒精中毒、糖尿病和細胞介導免疫機制缺陷等宿主因素是結(jié)核病的危險因素?！　?/p>

    結(jié)核性腦膜炎一般是原發(fā)結(jié)核感染的并發(fā)癥，經(jīng)血流播散到中樞神經(jīng)系統(tǒng)，它也可在其他形式的慢性結(jié)核病過程中發(fā)生，前者多見于兒童，后者是成年人的主要感染形式。結(jié)核性腦膜炎也可作為結(jié)核感染的惟一臨床表現(xiàn)?！　?/p>

    結(jié)核性腦膜炎表現(xiàn)為腦和脊髓表面的腦膜混濁，增厚，以腦基底處受累最重，腳間池、橋腦池、外側(cè)裂池、環(huán)池、枕大池和視交叉池皆充滿濃稠的滲出物，并有纖維化形成。滲出物包繞腦基底部的顱神經(jīng)和大血管，并覆蓋腦室內(nèi)的脈胳叢，侵及室管膜造成顆粒性室管膜炎。無數(shù)白色小結(jié)核結(jié)節(jié)滿布腦膜，脈絡叢和其下腦實質(zhì)。腦凸面受累相對較輕?！　?/p>

    結(jié)核炎性病變和微小結(jié)節(jié)不只侵犯腦膜，并向下侵犯腦實質(zhì)的淺層，所以結(jié)核性腦膜炎實際是以腦膜受累為主的“結(jié)核性腦膜腦炎” ，而不是單純的腦膜炎；腦血管主干和分支受累造成的血管炎可導致缺血、梗塞，偶可為出血；結(jié)核結(jié)節(jié)可發(fā)展成很大稱作結(jié)核瘤而出現(xiàn)占位效應；炎性滲出物阻塞基底池可造成腦積水。

    臨床表現(xiàn)　　

    多數(shù)患者呈亞急性起病。若不經(jīng)治療，多數(shù)病例病情進行性加重直至死亡?！　?/p>

    典型TBM的臨床表現(xiàn)：不經(jīng)治療時，TBM自然病程可分為三期：　　

    第一期：為前驅(qū)期，表現(xiàn)有非特異性的癥狀，持續(xù)1～2周或更長些，可長達3個月。在兒童表現(xiàn)為無欲，易激惹，夜眠不安，輕度頭痛，厭食，惡心，嘔吐，腹痛，體重下降和間斷低熱。5歲以下兒童可以癲癇發(fā)作為首發(fā)癥狀。成年人則表現(xiàn)為倦怠，抑郁，精神混亂和人格改變。部分病例可呈急性發(fā)病?！　?/p>

    第二期：為腦膜炎期，腦膜**癥狀開始以頭痛，嘔吐為主要癥狀，并伴有輕重不等的發(fā)熱。頸項強直，Kerneg征和Brudzinski征陽性，但在嬰幼兒表現(xiàn)可不明顯，更不會像化膿性腦膜炎那樣顯著。此期除腦膜**癥外，更具特征性的是伴發(fā)多種多樣原發(fā)或繼發(fā)的神經(jīng)系統(tǒng)受累的癥狀，常見的有：　　

    (1) 顱神經(jīng)麻痹：見于20%～30%的患者，可作為首發(fā)癥狀。第6顱神經(jīng)最多受累，其次為第3和第4顱神經(jīng)。第7、8和視顱神經(jīng)亦可受累，第8顱神經(jīng)損害多見的原因是附加鏈霉素中毒的致病因素。視神經(jīng)受累雖少見，但可造成視神經(jīng)萎縮和眼盲，嚴重影響患者的生活質(zhì)量?！　?/p>

    (2) 抽搐：癲癇發(fā)作可見于病程各期，局限性發(fā)作于成年人多見。兒童則以全身性發(fā)作更多。部分兒童患者中，癲癇發(fā)作可作為首發(fā)或早期癥狀。　　

    (3) 顱內(nèi)壓增高：在疾病早期，顱內(nèi)壓增高的癥狀和體征不明顯，但偶可于腦膜**征前出現(xiàn)。在結(jié)核病高發(fā)區(qū)，腦積水兒童患者或疑為腦瘤成年人最后證實為結(jié)核性腦膜炎的病例并不少見。隨病程進展，顱內(nèi)壓增高日趨明顯和嚴重，當腦脊液循環(huán)和吸收障礙進一步惡化時，腦積水的癥狀和體征可成為最突出的臨床表現(xiàn)?！　?/p>

    (4) 局限性神經(jīng)功能缺損和血管炎：雖然局限性神經(jīng)功能缺損可能會是較大的孤立結(jié)核病所致或是癲癇發(fā)作后的Todd現(xiàn)象，但最多還是由于血管炎造成的缺血或梗塞所致。因頸內(nèi)動脈系的大腦中和前動脈主干和其分支最多受累，故偏癱，失語最多見。血管炎可于發(fā)病早期或疾病后期發(fā)生。由于兩側(cè)梗塞造成四肢癱偶可見于疾病晚期。小血管病損可造成單癱，見于疾病早期。兒童患者和少數(shù)成人患者；在疾病晚期可出現(xiàn)不自主運動，諸如舞蹈樣運動，偏身揮舞，手足徐動，全身性震顫，肌陣攣和共濟失調(diào)都可見到?！　?/p>

    結(jié)核性腦膜炎的炎性病變波及脊膜和其下實質(zhì)可造成神經(jīng)根脊髓炎。炎性浸出物機化后可形成蛛網(wǎng)膜粘連，而造成椎管梗阻，臨床表現(xiàn)為慢性進行性截癱。脊髓血管炎可造成急性橫斷性脊髓炎。但孤立性脊髓結(jié)核瘤極罕見?！　?/p>

    第三期：病程晚期，腦功能障礙日趨嚴重。從無欲和易激惹進展為昏睡，精神混亂，木僵和昏迷，于昏迷極深時，腦膜**征可消失，但發(fā)熱持續(xù)。終期表現(xiàn)為深昏迷，呈現(xiàn)去腦強直或去皮質(zhì)強直姿態(tài)，或呈伸張僵直或痙攣或角弓反張狀態(tài)。瞳孔擴大并固定，脈搏增快，呼吸不規(guī)律，呈Cheyne-Stokes 型呼吸。腦干功能障礙常是因小腦幕疝引起，也可能是血管炎造成腦干梗塞或是機化滲出物絞窄血管的結(jié)果?！　?/p>

    漿液性結(jié)核性腦膜炎（serous tuberculous meningitis） 也稱作結(jié)核性腦?。╰uberculous encephalophthy）。只見于兒童，臨床特征為彌散性腦功能受累。臨床表現(xiàn)為抽搐，頭痛，昏睡，精神混亂，木僵或昏迷，沒有明顯的腦膜**征。腦脊液呈現(xiàn)輕度淋巴細胞增高和蛋白增高，但糖不低，有時腦脊液可完全正常。腦白質(zhì)水腫是主要的病理改變，所以臨床上表現(xiàn)為顱壓增高的癥狀，呈自限性病程，歷經(jīng)1月左右，多能自然恢復。該型腦膜炎可能是腦和腦膜對腦膜旁的結(jié)核病灶的反應，該病灶最終局限并被包圍失去致病力。

天津醫(yī)科大學第二醫(yī)院神經(jīng)科 　　王紀佐