經(jīng)皮球囊成形術聯(lián)合導管射頻消融術同期治療二尖瓣狹窄伴有房顫療效評價
2021-10-12 10:46
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來源：愛愛醫(yī)
作者：馬常天
責任編輯：點滴管
[導讀] 在臨床上，二尖瓣狹窄是風濕性心臟瓣膜病的一種常見類型，常合并房顫，兩者相互促進，導致病情快速加重[1]。當前，經(jīng)皮球囊成形術是治療二尖瓣狹窄一種常用介入手段，已基本取代了傳統(tǒng)的開胸二尖瓣分離術，但對于同時伴有的房顫的治療常被忽視。
摘要：
目的：評價經(jīng)皮球囊成形術聯(lián)合導管射頻消融術同期治療二尖瓣狹窄伴有房顫的療效。
方法：選取我院收治的32例患者，均為中-重度二尖瓣狹窄伴有房顫，分為I組17例，II組15例，兩組均行經(jīng)皮球囊成形術。II組在行經(jīng)皮球囊成形術后經(jīng)超聲檢查，無明顯禁忌癥即行導管射頻消融術。術后觀察及隨訪，比較兩組術前及術后6個月檢查評價指標，記錄術后并發(fā)癥及二尖瓣再次狹窄和房顫復發(fā)情況。
結(jié)果：II組15例患者中，術后有1例出現(xiàn)肺內(nèi)感染，1例出現(xiàn)少量心包積液，所有患者均順利出院；隨訪中有1例患者于術后2個月復查二尖瓣再度狹窄并復發(fā)房顫，行二尖瓣替換手術；2例于3個月復發(fā)房顫，予胺碘酮治療后，恢復正常心律。II組術后6個月時二尖瓣瓣口面積、左房內(nèi)徑、NT-proBNP、6分鐘步行試驗手術前后改善差值（0.71±0.29cm2，7.56±2.50mm，1975.93±1064.75ng/L，110.78±20.34m）均明顯優(yōu)于I組（0.73±0.362，1.07±3.06mm，1379.54±784.46ng/L，63.04±26.59m）（P<0.05）。
結(jié)論：經(jīng)皮球囊成形術與導管射頻消融術同期治療二尖瓣狹窄伴有房顫安全、效果良好，縮短了分期手術時間，節(jié)省了手術費用，不失為一種可行的治療方法。
關鍵詞：經(jīng)皮球囊成形術；導管射頻消融；同期治療；二尖瓣狹窄；房顫；
在臨床上，二尖瓣狹窄是風濕性心臟瓣膜病的一種常見類型，常合并房顫，兩者相互促進，導致病情快速加重[1]。當前，經(jīng)皮球囊成形術是治療二尖瓣狹窄一種常用介入手段，已基本取代了傳統(tǒng)的開胸二尖瓣分離術，但對于同時伴有的房顫的治療常被忽視。此外，對于房顫的介入治療，導管射頻消融術目前已廣泛應用。我們在臨床上同期聯(lián)合采用經(jīng)皮球囊成形術和導管射頻消融術兩種介入術式同期治療二尖瓣狹窄伴有房顫患者15例，取得良好療效，現(xiàn)作如下報道。
1 資料與方法
1.1 一般資料
選取2018年2月至2020年7月在我院心血管病治療中心就治的32例患者，均為風濕性心臟瓣膜病，二尖瓣中-重度狹窄伴有房顫；均符合《世界醫(yī)學協(xié)會赫爾辛基宣言》倫理學要求并所有患者均簽署了知情同意書。行單純球囊成形術17例（I組），其中男4例，女13例，年齡（53.1±7.6）歲；行經(jīng)皮球囊成形術聯(lián)合導管射頻消融術15例（II組），其中男3例，女12例，年齡（52.8±8.3）歲。
術前檢查包括心電圖或24 h動態(tài)心電圖、X線胸片、超聲心動圖，血常規(guī)、肝腎功能、全血脂、NT-proBNP等，并完成6分鐘步行試驗。所有患者均通過超聲心電圖了解瓣膜條件、有無鈣化、狹窄程度、瓣下結(jié)構有無異常、是否合并二尖瓣關閉不全及有無左心房血栓等。二尖瓣狹窄程度根據(jù)二尖瓣瓣口面積分級。房顫根據(jù)心電圖或24 h動態(tài)心電圖確診。手術禁忌癥：（1）合并左心房血栓者或近期有栓塞史；（2）有活動性風濕?。唬?）有未控制的感染性心內(nèi)膜炎或其他部位感染疾；（4）合并中度以上二尖瓣關閉不全、主動脈瓣關閉不全或狹窄；（5）二尖瓣存在明顯鈣化；（6）瓣膜條件極差，合并瓣下狹窄，Wilkins超聲計分>12分。
1.2 手術方法
局部麻醉后，穿刺右股靜脈，置入股靜脈鞘管，房間隔穿刺，選擇26-29mm Inoue球囊，送入左心房，進入左心室后，充盈球囊前半部分，將球囊導管回拉，致使球囊處于二尖瓣中央，卡在二尖瓣口，迅速充盈球囊，充盈后，立即回抽排空球囊，手術完成。術后立即行超聲心動圖檢查評估。II組患者經(jīng)評估二尖瓣瓣口面積>1.5 cm2，且無明顯心包積液及無中-重度反流，即可進一步行導管射頻消融術。采用雙側(cè)股靜脈入路，沿之前的鞘管建立心腔通路導管路徑，進行電生理檢查，冠狀靜脈竇內(nèi)置入電極導管，記錄心臟不同部位的電波活動，送入壓力消融導管，在Carto電解剖標測系統(tǒng)指導下，將射頻消融電極準確送達病灶部位，短時間內(nèi)發(fā)射射頻電流，消融心房或肺靜脈周圍產(chǎn)生異常電波的心肌組織，即環(huán)肺靜脈消融+輔助線消融。
1.3 觀察指標
兩組患者均術后24小時內(nèi)心電監(jiān)護，監(jiān)測心率、心律、呼吸，血壓每小時1次，并做記錄；術后1d復查心電圖、超聲心動圖，2d復查胸片，觀察術后有無心律失常、心包積液、肺內(nèi)感染等并發(fā)癥。兩組患者術后均用抗凝藥物2-3個月，根據(jù)房顫是否存在及血栓栓塞風險程度停藥。術后隨訪1、3、6個月，內(nèi)容包括患者的癥狀及體征表現(xiàn)，心電圖、超聲心動圖、NT-proBNP、6分鐘步行試驗等。消融后若出現(xiàn)有癥狀的或24 h動態(tài)心電圖記錄到的房性快速心律失常發(fā)作大于5分鐘視為消融后復發(fā)。
1.4 統(tǒng)計學處理
I、II兩組評價數(shù)據(jù)均采用SPSS 26.0統(tǒng)計軟件處理。I組和II組性別和年齡的比較分別采用χ2檢驗和兩獨立樣本t檢驗，術前、術后6個月評價指標差值的比較采用t檢驗，檢驗水準α=0.05。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。
2 結(jié)果
I、II兩組性別、年齡均衡可比。II組在成功進行經(jīng)皮球囊成形術后，立即進行超聲檢查，評價瓣口面積改善程度及排除有無合并癥，15例患者均符合瓣口面積大于1.5 cm2，且無中-重度反流等標準，均成功完成導管射頻消融術。15例患者均順利出院，術后復查1例出現(xiàn)肺內(nèi)感染，1例出現(xiàn)少量心包積液。隨訪中有1例患者于術后2個月復查二尖瓣再度狹窄并房顫復發(fā)，表現(xiàn)心力衰竭癥狀，藥物治療改善不明顯，轉(zhuǎn)外院行二尖瓣替換手術。另外2例于3個月復發(fā)房顫，給予胺碘酮規(guī)范治療后，恢復正常心律，后未再次復發(fā)。II組其余患者6個月隨訪均效果滿意。術后6個月時二尖瓣瓣口面積、左房內(nèi)徑、NT-proBNP、6分鐘步行試驗評價指標均明顯優(yōu)于I組（P<0.05），見表1。
表1： I組和II組術前和術后6個月評價指標比較
3 討論
臨床上風濕性心臟病患者人數(shù)眾多，其中以二尖瓣狹窄最為常見，病理上多為瓣膜炎癥粘連、鈣化等所致，具有較高的致殘率及致死率，威脅著患者的生命。對于二尖瓣狹窄引起的癥狀，藥物治療可以暫時緩解，但不能從根本上解除瓣膜狹窄。當前，除手術治療外，經(jīng)皮二尖瓣球囊成形術以其安全有效、創(chuàng)傷小的特點，成為一種行之有效的介入方法[2]。然而，患者同時伴有的房顫往往會在很大程度上影響該手術的近遠期效果[3]。
在風濕性瓣膜病中，二尖瓣狹窄多伴有房顫，兩者相互促進，導致加重病情。在臨床上，這類患者中因繼發(fā)腦梗死而致殘的人數(shù)比不伴有房顫的人數(shù)高出5-7倍，而且會有將近22%的患者導致死亡[4,5]。此外，有研究表明[6,7]，心臟瓣膜病患者心力衰竭發(fā)生的風險，會隨房顫的出現(xiàn)而明顯升高，癥狀也更為嚴重。對于房顫的治療，藥物治療一直以來不失一種有效的控制手段，但近年來，隨著介入技術的發(fā)展，導管射頻消融術在治療房顫的療效上已占有重要地位。這里需要提及的是，以往在臨床上對于二尖瓣狹窄伴有房顫患者，往往只注重于經(jīng)皮球囊成形術在恢復二尖瓣瓣口正常面積上的意義，而忽視了同期對于二尖瓣狹窄所致房顫的介入干預，這使得患者術后仍要長時間服用藥物糾正心律，從患者的近期預后來看，并不能最大滿足患者的治療期望，主要表現(xiàn)在致殘率和致死率仍居高不下，這多緣于房顫的問題沒有得以有效的解決[8]。雖國內(nèi)有些治療中心意識到導管射頻消融術在治療房顫中的重要性，但絕大多數(shù)都是導管射頻消融術與經(jīng)皮球囊成形術分期進行，這樣必然會增加手術創(chuàng)傷和風險，也會增加患者的經(jīng)濟負擔；更重要的是，綜合治療效果不能快速顯現(xiàn)，患者的不能從治療中更大獲益。
有關研究表明[9,10,11]，心臟瓣膜病伴有房顫的患者在進行瓣膜替換或成形手術后，如果同期對房顫進行射頻消融處理，會明顯改善術后心功能，降低血栓事件的發(fā)生率。此外，我們在臨床中發(fā)現(xiàn)經(jīng)皮球囊成形術和導管射頻消融術，這兩種手術路徑是一致的，均通過房間隔路徑，完全可以一次手術完成。因此，我們在本研究中，旨在探索經(jīng)皮球囊成形術及導管射頻消融的同期手術方式的可行性。首先在樣本的選取上，I、II兩組性別、年齡是均衡可比的；從研究結(jié)果上來看，II組15例患者兩種手術均同期順利完成，各觀察評估指標的比較均明顯優(yōu)于I組；而且縮短了分期手術時間，節(jié)省了手術費用。本研究的特點是兩種手術同期同**成，這一創(chuàng)新目前研究較少，原因主要在于這兩種手術同期進行涉及多個科室，需要多個團隊合作，主要有球囊成形術團隊、射頻消融團隊、電生理團隊及心臟超聲團隊等，人員交叉。再者，同期手術的適應癥相對較窄，術中需要超聲評估，適合的患者才可繼續(xù)進行導管射頻消融術。II組在術后隨訪中，有1例在2個月后出現(xiàn)瓣口再度狹窄伴房顫復發(fā)，考慮與瓣膜炎癥水腫粘連有關，因癥狀加重，藥物治療不理想，及時進行了瓣膜替換手術。另有2例患者房顫早期復發(fā)，用藥物后恢復正常。但總體復發(fā)率明顯低于合并二尖瓣狹窄未經(jīng)手術干預的房顫患者，這一點說明，導管射頻消融對于手術改善后二尖瓣狹窄的房顫患者效果顯著。
綜上所述，經(jīng)皮球囊成形術與導管射頻消融術療同期治療二尖瓣狹窄伴有房顫效果顯著，但也存在不足之處，如同期手術的適應癥較窄，也就是瓣膜球囊成形術后進行房顫導管射頻消融術具有一定的條件限制，如只有在二尖瓣瓣口狹窄面積明顯改善，且無明顯并發(fā)癥的患者才會受益。此外，由于本研究樣本有限，同期手術安全性及近遠期療效還需進一步研究。
參考文獻
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