補(bǔ)液量

    1.根據(jù)體重調(diào)整[2ml/（kg·h）即 48ml/（kg·d）],一般為2500-3000ml.

    2.根據(jù)體溫，大于37℃，每升高一度，多補(bǔ)3-5ml/kg.

    3.特別的丟失：胃腸減壓；腹瀉；腸瘺；膽汁引流；各種引流管；呼吸機(jī)支持（經(jīng)呼吸道蒸發(fā)增多）補(bǔ)液質(zhì)

    1.糖：一般指葡萄糖，250——300g （5% 葡萄糖注射液 規(guī)格 100ml:5g, 250ml:12.5g, 500ml:25g ;10%葡萄糖注射液 規(guī)格 100ml:10g, 250ml:25g, 500ml:50g ）。

    2.鹽：一般指氯化鈉，4——5g （0.9%氯化鈉注射液：取0.9克氯化鈉，溶解在少量蒸餾水中，稀釋到100毫升。 0.9% 氯化鈉注射液 規(guī)格 100ml:0.9g, 250ml:2.25g, 500ml:4.5g ）。

    血清鈉<130 mmol/L時(shí)，補(bǔ)液。先按總量的1/3——1/2補(bǔ)充。

    公式：應(yīng)補(bǔ)Na+（mmol）=[142-病人血Na+（mmol/L）]×體重（kg）×0.6（女性為0.5）應(yīng)補(bǔ)生理鹽水=[142-病人血Na+（mmol/L）] ×體重（kg）×3.5（女性為3.3）完全腸外營(yíng)養(yǎng)時(shí)糖鹽比例約為5:1.

    3.鉀：一般指氯化鉀，生理量3-4g （10%氯化鉀溶液，規(guī)格：10ml:1g .一般10%氯化鉀注射液10-15ml加入萄糖注射液500ml）。

    低鉀：

    輕度缺鉀3.0——3.5mmol/l時(shí)，全天補(bǔ)鉀量為6—8g.

    中度缺鉀2.5——3.0mmol/l時(shí)，全天補(bǔ)鉀量為8——12g.

    重度缺鉀 <2.5 mmol/l時(shí)，全天補(bǔ)鉀量為12——18g.

    補(bǔ)鉀公式：（4.5-實(shí)測(cè)血鉀）*體重（kg）*0.4=鉀缺失（mmol）注：1g氯化鉀=13.6mmolK 每日補(bǔ)鉀量為：生理量 鉀缺失4.一般禁食時(shí)間3天內(nèi)，不用補(bǔ)蛋白質(zhì)、脂肪。大于3天，每天應(yīng)補(bǔ)蛋白質(zhì)，脂肪。

    補(bǔ)液原則

    先快后慢、先膠后晶、先濃后淺、先鹽后糖、見(jiàn)尿補(bǔ)鉀、缺啥補(bǔ)啥。

    注：休克時(shí)先晶后膠。

    補(bǔ)液量=1/2累計(jì)損失量 當(dāng)天額外損失量 每天正常需要量。

    粗略計(jì)算補(bǔ)液量=尿量+500ml.若發(fā)熱病人+300ml×n1. 補(bǔ)鉀：

    補(bǔ)鉀原則：

    ①補(bǔ)鉀以口服補(bǔ)較安全。

    ②補(bǔ)鉀的速度不宜快。一般<20 mmol/h.

    ③濃度一般1000ml液體中不超過(guò)3g.

    ④見(jiàn)尿補(bǔ)鉀。尿量在>30ml/h.

    細(xì)胞外液鉀離子總含量?jī)H為60mmol左右，輸入不能過(guò)快，一定要見(jiàn)尿補(bǔ)鉀。

    ⑤低鉀不宜給糖，因?yàn)樘墙徒鈺r(shí)消耗鉀。100g糖=消耗2.8g鉀。

    輕度缺鉀3.0——3.5mmol/L時(shí)，全天補(bǔ)鉀量為6——8g.

    中度缺鉀2.5——3.0mmol/l時(shí)，全天補(bǔ)鉀量為8——12g.

    重度缺鉀<2.5 mmol/l時(shí)，全天補(bǔ)鉀量為12——18g.

    2. 補(bǔ)鈉：

    血清鈉<130 mmol/L時(shí)，補(bǔ)液。先按總量的1/3-1/2補(bǔ)充。

    公式：

    應(yīng)補(bǔ)Na+（mmol）=[142-病人血Na+（mmol/L）]×體重（kg）×0.6<女性為0.5>

    應(yīng)補(bǔ)生理鹽水=[142-病人血Na+（mmol/L）] ×體重（kg）×3.5<女性為3.3>

    氯化鈉=[142-病人血Na+（mmol/L）] ×體重（kg） ×0.035<女性為0.03>

    或=體重（kg）×〔142-病人血Na+（mmol/L）〕×0.6<女性為0.5>÷173.輸液速度判定

    每小時(shí)輸入量（ml）=每分鐘滴數(shù)×4

    每分鐘滴數(shù)（gtt/min）=輸入液體總ml數(shù)÷[輸液總時(shí)間（h）×4]

    輸液所需時(shí)間（h）=輸入液體總ml數(shù)÷（每分鐘滴數(shù)×4）4.靜脈輸液滴進(jìn)數(shù)計(jì)算法

    5. 5%NB（ml）=〔CO2CP正常值-病人CO2CP〕×體重（kg）×0.6.

    首日頭2——4小時(shí)補(bǔ)給計(jì)算量的1/2.CO2CP正常值為22%——29%.

    如未測(cè)定二氧化碳結(jié)合力，可按5%碳酸氫鈉每次溶液5ml/kg計(jì)算（此用量可提高10容積%）。必要時(shí)可于2——4 小時(shí)后重復(fù)應(yīng)用。

    注意

    1. 根據(jù)病人的合并其他內(nèi)科疾病，重要的如糖尿病，心功能不全，腎病腎功能不全，肝功能不全等，來(lái)調(diào)整補(bǔ)液的量和質(zhì)，當(dāng)然自己拿不準(zhǔn)的時(shí)候，還是叫內(nèi)科?？茣?huì)診。

    2.根據(jù)病人的實(shí)際病情，對(duì)液體的需要，容量不足。如低血壓，尿量少，等低容量的情況。注意改善循環(huán)。

    3.根據(jù)化驗(yàn)結(jié)果：白蛋白，鈉，鉀，鈣等，缺多少補(bǔ)多少（可以根據(jù)公式計(jì)算），補(bǔ)到化驗(yàn)復(fù)查基本正常。

    4.失血性休克擴(kuò)容應(yīng)注意晶膠比例，不能只輸全血，晶體宜選擇生理鹽水，晶膠比例為3:1.

    5.禁食大于3天，每天補(bǔ)20%脂肪乳250ml.

    6. 糖尿病，血糖高，補(bǔ)液時(shí)一定要記得加RI.根據(jù)不同情況：a:術(shù)后和外傷老年人，即使沒(méi)有糖尿病，也要加RI,按5:1給，因?yàn)槭中g(shù)是一個(gè)應(yīng)激，會(huì)有胰島 素抵抗血糖升高。b糖尿病病人，根據(jù)具體血糖情況。RI4:1可完全抵消糖，再升高，如3:1可降糖。當(dāng)然自己拿不準(zhǔn)的時(shí)候，還是叫內(nèi)分泌會(huì)診。

    下面對(duì)標(biāo)準(zhǔn)50kg病人，除外其他所有因素禁食情況下的補(bǔ)液，具體給一個(gè)簡(jiǎn)單的方案為例：10%GS 1500ml,5%GNS1000ml, 10%Kcl 30ml.

    具體方案

    制定補(bǔ)液計(jì)劃，根據(jù)病人的臨床表現(xiàn)和化驗(yàn)檢查結(jié)果來(lái)制定補(bǔ)液計(jì)劃補(bǔ)液計(jì)劃應(yīng)包括三個(gè)內(nèi)容：

    ① 估計(jì)病人入 院前可能丟失水的累積量（第一個(gè)24小時(shí)只補(bǔ)l/2量）。

    ② 估計(jì)病人昨日丟失的液體量，如：嘔吐、腹瀉、胃腸堿壓、腸瘺等喪失的液體量；熱散失的液體量<體溫每升高1度。每千克體重應(yīng)補(bǔ)3——5m/液體）。氣管切開(kāi)呼氣散失的液體量：大汗丟失的液體量等。

    ③ 每日正常生理需要液體量， 2000ml計(jì)算

    補(bǔ)什么？

    補(bǔ)液的具體內(nèi)容根據(jù)病人的具體情況選用：

    ① 晶體液（電解質(zhì)）常用：葡萄糖鹽水、等滲鹽水溶、平衡鹽液等；② 膠體液常用：血、血漿 、右旋糖酐等；

    ③ 補(bǔ)熱量常用l0%葡萄糖鹽水；

    ④ 堿性液體常用5%碳酸氫鈉或11.2%乳酸鈉，用以糾正酸中毒。

    怎么補(bǔ)？

    具體補(bǔ)液方法：

    ① 補(bǔ)液程序：先擴(kuò)容，后調(diào)正電解質(zhì)和酸堿平衡；擴(kuò)容時(shí)，先用晶體后用肢體。

    ② 補(bǔ)液速度：先快后慢。通常每分鐘60滴。相當(dāng)于每小時(shí)250m1 注意：心、腦、腎功能障礙者補(bǔ)液應(yīng)慢，補(bǔ)鉀時(shí)速度要慢；搶救休克時(shí)速度應(yīng)快。應(yīng)用甘露醇脫水時(shí)速度要快。

    安全補(bǔ)液的具體指標(biāo)

    ① 中心靜脈壓（CVP）：正常為5——l0cm 水柱 CVP和血壓同時(shí)降低，表示血容量不足，應(yīng)加快補(bǔ)液；CVp增高，血壓降低表示心功能不全，應(yīng)減慢補(bǔ)液并結(jié)合強(qiáng)心藥；CVP正常，血壓降低，表示血容量不 足或心功能不全。應(yīng)做補(bǔ)液試驗(yàn) 10分鐘內(nèi)靜脈注入生理鹽水250m1,若血壓升高，CVP不變。為血容量不足；若血壓不變，而CVP升高為心功能不全。

    ② 頸靜脈充盈程度：平臥時(shí)兩靜脈充盈不明顯，表示血容量不足；若充盈明顯甚呈怒張狀態(tài)，表示心功能不全或補(bǔ)隨過(guò)多。

    ③ 脈搏：補(bǔ)液后脈搏逐漸恢復(fù)正常。表示補(bǔ)液適當(dāng)：若變快，變?nèi)?，預(yù)示病情加重或發(fā)生心功能不全。

    ④ 尿量：尿量正常（每小時(shí)50ml以上）表示補(bǔ)液適當(dāng)。

    ⑤ 其他：觀察脫水狀態(tài)有無(wú)緩解，有無(wú)肺水腫發(fā)生，有無(wú)心功能不全表現(xiàn)等。

    有一點(diǎn)要強(qiáng)調(diào)，任何公式只為參考，不能機(jī)械執(zhí)行。要避免補(bǔ)液量過(guò)少或過(guò)多。過(guò)少往往使休克難以控制，且可導(dǎo)致急性腎功能衰竭；過(guò)多則可引起循環(huán)負(fù)擔(dān)過(guò)重及腦、肺水腫，并促使燒傷局部滲出增加，有利于細(xì)菌的繁殖和感染。

    為此，可根據(jù)下列輸液指標(biāo)進(jìn)行調(diào)整：

    ①尿量適宜。腎功能正常時(shí)，尿量大都能反應(yīng)循環(huán)情況。一般要求成人均勻地維持每小時(shí)尿量30——40ml.低于20ml應(yīng)加快補(bǔ)液；高于50ml則應(yīng)減慢。有血紅蛋白尿者，尿量要求偏多；有心血管疾患、復(fù)合腦外傷或老年病人，則要求偏低。

    ②安靜、神志清楚、合作，為循環(huán)良好的表現(xiàn)。若病人煩躁不安，多為血容量不足，腦缺氧所致，應(yīng)加快補(bǔ)液。如果補(bǔ)液量已達(dá)到或超過(guò)一般水平，而出現(xiàn)煩躁不安，應(yīng)警惕腦水腫的可能。

    ③末梢循環(huán)良好、脈搏心跳有力。

    ④無(wú)明顯口渴。如有煩渴，應(yīng)加快補(bǔ)液。

    ⑤保持血壓與心律在一定水平。一般要求維持收縮壓在90mmHg以上，脈壓在20mmHg以上，心律每分鐘120次以下。脈壓的變動(dòng)較早，較為可靠。

    ⑥無(wú)明顯血液濃縮。但在嚴(yán)重大面積燒傷，早期血液濃縮常難以完全糾正。如果血液濃縮不明顯，循環(huán)情況良好，不可強(qiáng)行糾正至正常，以免輸液過(guò)量。

    ⑦呼吸平穩(wěn)。如果出現(xiàn)呼吸增快，就查明原因，如缺氧、代謝性酸中毒、肺水腫、急性肺功能不全等，及時(shí)調(diào)整輸液量。

    ⑧ 維持中心靜脈壓于正常水平。一般而言，血壓低、尿量少、中心靜脈壓低，表明回心血量不足，應(yīng)加快補(bǔ)液；中心靜脈壓高，血壓仍低，且無(wú)其他原因解釋時(shí)，多表 明心輸出能力差。補(bǔ)液宜慎重，并需研究其原因。由于影響中心靜脈壓的因素較多，特別是補(bǔ)液量較多者，可考慮測(cè)量肺動(dòng)脈壓（PAP）和肺動(dòng)脈楔入壓 （PWAP）以進(jìn)一步了解心功能情況，采取相應(yīng)措施。

    輸液指標(biāo)中以全身情況為首要。必須密切觀察病情，及時(shí)調(diào)整治療，做到迅速準(zhǔn)確。靜脈輸液通道必須良好，必要時(shí)可建立兩個(gè)，以便隨時(shí)調(diào)整輸液速度，均勻補(bǔ)入，防止中斷。

    燒傷的補(bǔ)液方法

    由于燒傷后8小時(shí)內(nèi)滲出迅速使血容量減少，故第一個(gè)24小時(shí)補(bǔ)液量的1/2應(yīng)前8小時(shí)內(nèi)補(bǔ)入體內(nèi)，以后16小時(shí)內(nèi)補(bǔ)入其余1/2量。就擴(kuò)充血容量而論，靜脈補(bǔ)液比口服補(bǔ)液確實(shí)有效。尤其對(duì)面積較大或（和）血壓降低者，需快速靜脈輸液。

    要 建立有效的周圍或中心靜脈通路（穿刺、置管或切開(kāi)）。對(duì)原有心、肺疾病者，又須防止過(guò)快輸液所引起的心力衰竭、肺水腫等。輸液種類開(kāi)始選晶體液，利于改善 微循環(huán)；輸入一定量（并非全部估計(jì)量）晶體液后，繼以一定量的膠體液和5%葡萄糖；然后重復(fù)這種順序。5%葡萄糖不應(yīng)過(guò)多或?qū)⒐烙?jì)量全部連續(xù)輸注，否則會(huì) 明顯加重水腫。

    Ⅲ°燒傷面積超過(guò)10%或休克較深者，應(yīng)加輸碳酸氫鈉以糾正酸中毒、堿化尿液?？诜嬃希縟l含氯化鈉0.3g、碳酸氫鈉0.15g、或加少量糖、香料等），可以引起補(bǔ)液作用，但要防止引起急性胃擴(kuò)張。

    以上為傷后48小時(shí)的補(bǔ)液方法。第3日起靜脈補(bǔ)液可減少或僅用口服補(bǔ)液，以維持體液平衡。

    因?yàn)闊齻∪说膫楹蜋C(jī)體條件有差別，補(bǔ)液的效應(yīng)也不同，所以必須密切觀察具體情況，方能調(diào)節(jié)好補(bǔ)液方法。反應(yīng)血容量不足的表現(xiàn)有：

    ①口渴。

    ②每小時(shí)尿量不足30ml（成人），比重高。

    ③脈搏加快和血壓偏低（或脈壓減少）。

    ④肢體淺靜脈和甲下毛細(xì)血管不易充盈。

    ⑤煩躁不安。

    ⑥中心靜脈壓偏低。較重的、尤其是并發(fā)休克的燒傷病人，需留置導(dǎo)尿管和中心靜脈導(dǎo)管以便監(jiān)測(cè)。

    此外，還需化驗(yàn)血紅蛋白和紅細(xì)胞比積、血pH和CO2結(jié)合力等。存在血容量不足表現(xiàn)時(shí)輸液應(yīng)較快，待表現(xiàn)好轉(zhuǎn)時(shí)輸液應(yīng)減慢，直至能口服飲料維持。有時(shí)快速輸液使血容量一時(shí)間過(guò)大（中心靜脈壓偏高），宜用利尿劑以減少心臟負(fù)荷。