婦女預(yù)防心臟病學(xué)指南 內(nèi)容預(yù)覽： 

    冠心病（CHD）是美國(guó)婦女的第一死因和一個(gè)重要的致病原因。其危險(xiǎn)因子業(yè)已明確。大量流行病學(xué)研究及隨機(jī)的臨床試驗(yàn)都表明冠心病是可以預(yù)防的疾病。對(duì)CHD幾種危險(xiǎn)因子進(jìn)行評(píng)估和處理是經(jīng)濟(jì)有效的。盡管如此，婦女的危險(xiǎn)因子的患病率及處理的趨勢(shì)堪慮。婦女吸煙率的降低不如男子；肥胖的患病率在上升，自報(bào)缺乏規(guī)則體力活動(dòng)的婦女近25%；＞45歲婦女血壓升高者近52%；近40%＞55歲婦女血清膽固醇升高。本文告目的在于對(duì)患有各種CHD危險(xiǎn)因子的婦女的危險(xiǎn)日子處理方針作精要介紹。1997年AHA科學(xué)文告《婦女的心血管病》對(duì)此已有詳述，包括這些建議的科學(xué)根據(jù)。

    最近《疾病控制及預(yù)防中心全國(guó)能自行活動(dòng)病人治療調(diào)查》反應(yīng)，臨床醫(yī)生們錯(cuò)過(guò)了許多預(yù)防CHD的機(jī)會(huì)。該項(xiàng)研究分析了29273例常規(guī)診所診視。反應(yīng)診視中對(duì)婦女有關(guān)運(yùn)動(dòng)、營(yíng)養(yǎng)、減重等的咨詢(xún)不如男子。在一項(xiàng)名為 HERS（Heart and Estrogen/Progestin Replacement Study）的多中心研究中選入的確診CHD病人中，僅 10％的 LDL水平在 NCEP（National Cholesterol Education Program）的降脂目標(biāo)100mg/Dl以下。最近的一項(xiàng)調(diào)查表明，婦女AMI后或冠脈搭橋術(shù)后，參加心臟康復(fù)鍛煉亦明顯少于男子。因?yàn)锳MI后不參加心臟康復(fù)的病人積極處理危險(xiǎn)因子者可能較少，所以這一點(diǎn)特別重要。

    CHD的一級(jí)及二級(jí)預(yù)防已經(jīng)發(fā)表。雖然它們包括婦女，但婦女的危險(xiǎn)因子處理有其獨(dú)特的一面。妊娠和懷孕前的時(shí)間段宜于分析及溫習(xí)婦女的危險(xiǎn)因子狀態(tài)及衛(wèi)生保健習(xí)慣，以期減少日后的心血管疾病。應(yīng)于方百計(jì)鼓勵(lì)妊娠婦女戒煙，產(chǎn)后仍不吸煙。懷孕時(shí)避免增重過(guò)度，以期減少日后發(fā)生CHD的危險(xiǎn)。因?yàn)镃HD發(fā)病率隨年齡上升，強(qiáng)調(diào)絕經(jīng)后CHD的預(yù)防尤其重要。用雌激素替代治療預(yù)防CHD、骨質(zhì)疏松、可能還有老年癡呆是絕經(jīng)后婦女的一個(gè)十分困難的決定?？紤]治療可能取得的益處時(shí)應(yīng)考慮它可能帶來(lái)的危險(xiǎn)：包括乳癌、膽囊疫病、血栓栓塞疾病、子宮內(nèi)膜癌的危險(xiǎn)。雖然共用孕激素后，子宮內(nèi)膜癌的危險(xiǎn)已降低。

    HERS的最近結(jié)果對(duì)以前的（對(duì)激素在預(yù)防日后心血管事件中的作用）觀察結(jié)果提出質(zhì)疑。HERS是確診患冠心病校老的絕經(jīng)婦女的首項(xiàng)大規(guī)模、隨機(jī)臨床試驗(yàn)。其目的在驗(yàn)證激素替代治療對(duì)絕經(jīng)后婦女心血管預(yù)后的安全性和效果。觀察人共2763名婦女（平均年齡66.7歲），確診CHD，隨機(jī)分人安慰劑組和日服0．625mg conjugated eguine estrogen（CEE）＋ 2.5mg medroxy progesterone actate（MPA）的治療組。參加者平均隨訪4.1年，主要終點(diǎn)為非政命性心肌梗死和CHD死亡，研究結(jié)束時(shí)，未見(jiàn)兩組間的諸心血管終點(diǎn)有大差異。

    使人意外的是，HERS反應(yīng)治療組心血管事件增多，但第4、5年治療組事件少于安慰劑組。專(zhuān)家們?cè)僭O(shè)CHD婦女用雌激素的早期不良作用可能是由于它的促凝作用，隨后被它的抗動(dòng)脈粥樣硬化作用所抵銷(xiāo)；MPA還可能有不良心血管作用，可能減弱雌激素的某些益處。雖然這些假說(shuō)值得進(jìn)一步研究， HERS的陰性結(jié)果不支持己患確診CHD的絕經(jīng)較老婦女開(kāi)始同用CEE加MPA。至于已經(jīng)用ERT＞1年的CHD婦女患者，宜繼續(xù)治療下去，等待HERS的隨訪研究以及進(jìn)行中的其他有臨床終點(diǎn)的ERT臨床試驗(yàn)的結(jié)果。HERS試驗(yàn)結(jié)果宜用于已有CHD的婦女，但不宜用于無(wú)血管病的婦女。此外，該項(xiàng)研究并未考慮這項(xiàng)治療的其他方面的可能裨益，亦不在本文告的范日之內(nèi)。

    與ERT一同用率丸酮，遠(yuǎn)期心血管作用如何？尚乏資料。已有一些資料反應(yīng)傳統(tǒng)的激素替代治療的代用物情況，包括大豆的植物雌激素和選擇性雌激素受體調(diào)控劑（Selective estrogen Receptor modulators，SERMs）。但由于缺乏足夠資料，所以還未能提出有關(guān)用于預(yù)防CHD的建議。

    有幾種危險(xiǎn)日子的處理對(duì)婦女更為重要。糖尿病是婦女的一個(gè)強(qiáng)力的危險(xiǎn)因子，男子患糖尿病，增加心血管病危險(xiǎn)2-3倍，而婦女糖尿病患者心血管危險(xiǎn)增加3－7倍。這種差別可能是由于糖尿病對(duì)婦女的脂質(zhì)及血壓有特殊不利影響。因此，糖尿病處理的建議強(qiáng)調(diào)控制同時(shí)存在的種種危險(xiǎn)因子。低HDL水平是婦女的一個(gè)CHD的預(yù)告因子，它對(duì)＞65歲婦女的預(yù)告意義大于對(duì)＞65歲男子。婦女似有HDL水平較高的趨勢(shì)，甘油三酯水平可能是婦女的一個(gè)明顯的危險(xiǎn)因子，尤其是較老婦女。

    目前的NCEP治則列于表內(nèi)，指出婦女的HDL及甘油三酯的治療應(yīng)更為積極。NCEP還建議絕經(jīng)后婦女在用降膽固醇藥物降低LDL之前，先用ERT。根據(jù)最近資料提示婦女用他汀類(lèi)降低膽固醇，益處至少與男子一樣，本文告已修改為絕經(jīng)婦女考慮用他汀類(lèi)作為第一線藥物。

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