多年來，手術分級管理一直在部分醫(yī)療機構推行，但始終未能得到很好的落實。有人說，因為按職稱分級本身有失公平；還有人說，按手術例數分級阻礙了醫(yī)師成長；也有人認為，手術分級管理不是孤立的，目前各方面配套措施沒有跟上……落實難點究竟在哪兒？請看醫(yī)生們的觀點——

    應先厘清基本概念

    孫建（廣東省人民醫(yī)院醫(yī)務處副處長、肝膽胰外科副主任醫(yī)師）：***手術分級管理規(guī)范一方面是為了確保手術安全和手術質量，預防醫(yī)療事故發(fā)生；另一方面是節(jié)省醫(yī)療資源，提高服務效率。

    衛(wèi)計委《2008年醫(yī)院管理年活動方案》提出，各醫(yī)院要將《手術安全核對》與《手術風險評估》工作制度化。各醫(yī)院應根據本院情況，制定具體的流程。醫(yī)療質量量化管理的指標大致有70多項，其中特別提出了手術風險度。通過采用國際上通用的“手術風險分級”方法，不但可以了解手術風險程度，還可以準確地比較各醫(yī)院之間“手術部位感染率”的差距，也可以與國際水平做橫向比較。從醫(yī)療安全出發(fā)，主治醫(yī)師就不能做副高職稱的手術。

    然而究竟什么是大手術？什么是中手術？什么是小手術？很多地方并沒有非常明確的界定。因此，應先把基本概念厘清。如果概念不清楚，手術分級無從談起。

    尚缺客觀評價指標

    劉木彪（南方醫(yī)科大學珠江醫(yī)院婦產科副主任）：制定手術分級標準關鍵要有客觀評價指標，目前這方面還比較欠缺。

    眼下比較遵循的原則是看年資，但是資歷深淺不等于水平高低，資歷高者水平不一定高，而資歷低者卻有可能掌握最先進的技術。比如微創(chuàng)手術，那些從國外回來的年輕醫(yī)生掌握了最為先進的微創(chuàng)技術，而年資高的老醫(yī)生卻未必掌握。因此單憑資歷去確定手術分級標準有失公允。

    另外，現(xiàn)在有些醫(yī)院推行了手術分級制度，有一定主觀性，賦予科主任的權限過大。如果科主任看好誰，就算這個人不夠升級標準，也會升級。相反，如果科主任和這個人有矛盾，那么他想升級估計就要有一些麻煩。因此，究竟做多少手術才能升級？國家應該對此建立比較客觀的量化指標，讓各醫(yī)院有章可循，避免盲目和主觀因素。

    讓醫(yī)師成長更有序

    王傳升（新鄉(xiāng)醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院副主任醫(yī)師）：任何事物都有兩面性，手術分級也不例外。手術分級可使低年資和高年資醫(yī)生各司其職，專注于自己領域內的工作，有利于進步，對減少醫(yī)療**、改善醫(yī)患關系、促進醫(yī)患和諧也會起到積極作用。有的醫(yī)生認為手術分級雖然對患者有益，卻不利于年輕醫(yī)生成長。的確，這將意味著年輕醫(yī)生的成長之路變得相對漫長。但總不能為了快速成就一個醫(yī)學人才，而以犧牲患者的生命安全為代價。

    從根本上說，手術分級把醫(yī)生的成長、成才納入更為科學的軌道，有利于醫(yī)生水平的整體提高。但是，手術分級最根本的癥結是，必須將制度在現(xiàn)實操作中嚴格落實。只有這樣，才能在確保百姓健康的前提下，求得醫(yī)學人才的最大發(fā)展。

    培養(yǎng)醫(yī)學人才，維護百姓健康，二者必須兼得，哪一樣都不能舍棄。在這種情勢下，推進手術分級管理也是一種現(xiàn)實選擇。寧可讓培養(yǎng)醫(yī)學人才的步伐慢一點兒，也要充分維護患者利益。這既是百姓的訴求，也應是醫(yī)療行業(yè)的價值取向。

    不太適合縣級醫(yī)院開展

    劉小林（中山大學附屬第一醫(yī)院副院長、顯微創(chuàng)傷外科教授）：手術實行準入制度是發(fā)展方向，但目前醫(yī)療中還有不少問題，***手術分級管理尚欠火候。

    首先手術分類要動態(tài)發(fā)展。醫(yī)學技術在不斷發(fā)展，手術類別要跟上其發(fā)展趨勢。其次，這項制度不宜在全國鋪開。比如各縣級醫(yī)院面對的是幾十萬、上百萬人群，如果對縣醫(yī)院醫(yī)生限制手術，將可能使本來就緊缺的醫(yī)生無法做一些手術，患者的需求將得不到滿足。而中國有這么多縣，如果都進行手術分級管理，不現(xiàn)實。可以在部分地區(qū)比如廣州市、部分專業(yè)慢慢搞。另外，手術做得好不好，既看基本功，也要看臨床經驗。年輕人手術做得可能比老同志漂亮，而老同志經驗豐富，善于處理手術意外，患者的信任度也較高。

    其實我們現(xiàn)在的醫(yī)療制度和規(guī)范完全可以解決醫(yī)療安全問題，只是執(zhí)行力度不夠。比如三級查房制度如果嚴格執(zhí)行，可避免很多安全隱患。***新的制度如果執(zhí)行不力，仍會有很多醫(yī)療安全問題。

    監(jiān)管不力就會流于形式

    王羽豐（廣東省中醫(yī)院脊柱專科副主任醫(yī)師）： 在一些醫(yī)院確實存在著這樣的現(xiàn)象：才做過兩三臺普通手術，就開始做風險大、難度高的手術。這樣很容易出問題。手術分級制從一定程度規(guī)范了這些行為，但如果監(jiān)管不力，就等于流于形式。我院開展手術分級制已有兩年多，我的體會是：要想讓這一制度健康推進，必須監(jiān)管到位。

    我院規(guī)定得非常具體，是結合醫(yī)生的專業(yè)、職稱和參與的手術例數來確定的。以我為例，我是脊柱專業(yè)的副主任醫(yī)師，如果承擔創(chuàng)傷方面的治療，根據以往參與的創(chuàng)傷手術病例，只能做一些簡單的四肢骨折創(chuàng)傷手術，相當于創(chuàng)傷專業(yè)的主治醫(yī)師水平，而在關節(jié)方面能主刀的手術級別則更低。

    再以腰椎間盤突出開窗髓核摘除術為例，按要求2助手至少累計做過15例手術以上，才有資格升到1助手；1助手則需積累的例數更多，才能考慮是否當主刀醫(yī)師，同時還必須是主治醫(yī)師以上職稱。達到上述標準后，經三名考官考核簽字后才能正式***主刀手術。如果你只是住院醫(yī)師，即使你作為1助手參與的手術再多，也不能主刀行開窗髓核摘除術。對有些醫(yī)師來說，會略微放慢成長的腳步。因為畢竟要經過一定例數才能做難度更高的手術。但從另一方面看，應該說這種做法對醫(yī)生對病人都好，并非制約個人的發(fā)展。

    如果沒有達到準入資格，而越級做了手術，即使手術成功了，也會受到處罰。如果出現(xiàn)了手術并發(fā)癥，則處罰更重，如會延長晉升時間或低聘等。以前我院手術名稱是手術醫(yī)生自行打上去的，這樣的漏洞是，由于監(jiān)管人員不一定具有很深的專科知識，因此難以明確判斷手術醫(yī)生所行手術的級別，而使某些醫(yī)生有了越級手術的機會。后來我們實行了手術編碼制，每一個手術都有一個固定編碼，手術醫(yī)生書寫手術記錄時只能按編碼所對應的手術名稱書寫，因此每個醫(yī)生能做哪個級別的手術在電腦上可以一目了然地查出來，從流程上杜絕了越級做手術的現(xiàn)象。

    手術分類標準明顯滯后

    顧掌生、吳巍（浙江省湖州市中心醫(yī)院）：手術分級管理在我院運行幾年，得到了大多數醫(yī)務人員的認可。但令我們感到困惑的是，衛(wèi)生行政部門早年制定的手術分類標準已明顯不適應現(xiàn)今醫(yī)療技術水平，一些新的手術方式未能被分級，有創(chuàng)操作未能納入分級管理。因此我們迫切希望相關部門盡快調整手術類別的分級標準，制定相應的管理辦法，以促進手術分級管理規(guī)范化?，F(xiàn)結合我們的經驗，談談實施手術分級應注意的問題。

    1.應由“醫(yī)療技術準入管理小組”而不是科主任審批醫(yī)生手術準入。如根據該技術的難易程度，要求醫(yī)生必須經過外出進修適當時間（一般應在3個月以上）進行相應的培訓，在本院做相同手術的助手不少于50次，方可申請***開展此技術。

    2.根據不同手術類別進行管理。具備條件者提出申請，根據科室內各主刀醫(yī)生的意見討論同意，最后經準入管理小組討論通過，授予其資格。

    3.要不定期檢查、核實每位醫(yī)生的“手術操作登記冊”，每年定期對專業(yè)技術人員進行審核。

    4.要有處罰措施。不具備相應資格的人如果開展手術或有關操作，將根據性質取消手術資格或延遲職稱晉升。

    關鍵要看實際臨床能力

    許守祥（濱州醫(yī)學院煙臺附屬醫(yī)院）：手術分級管理，是上級衛(wèi)生管理部門一個很美的設想。但要做好并不容易，難就難在實際操作上。

    在現(xiàn)實工作中，我國的晉升制度并不是完全按照醫(yī)生水平晉級的。晉升條件主要是看學歷、資歷和論文等。在臨床工作中，學歷并不能與能力等同。由于我國經歷了一些特殊時期，一些醫(yī)生沾了時代變革的光。有的初中還未畢業(yè)就被推薦上了大學，三年后畢業(yè)，成為工農兵大學畢業(yè)生。有的通過函授、電大畢業(yè)，除一些人非常努力之外，不少人達不到正規(guī)大學畢業(yè)水平，但他們都有晉升高級的資格。而有的高中生，在恢復高考后，考上了大學?？疲M管非常優(yōu)秀，但他們卻沒有資格晉升正高。難道他們一定比被推薦上大學的初中生、函授畢業(yè)的人差嗎？非也。但由于沒有本科學歷而失去了晉升高級的機會。

    再一個就是地區(qū)差別。有些地區(qū)三級醫(yī)院密集，大手術一般集中在群眾較信任的醫(yī)院里，而其他醫(yī)院就少有機會做大手術。這樣的醫(yī)院可能有資質做大手術，但卻不能勝任。反而有一些二級醫(yī)院，由于所處地理位置好，管理得當規(guī)范，臨床醫(yī)生素質高、肯學習，反倒經常開展大手術，且掌握得非常嫻熟。

    人的操作能力也有差別，理論水平高的人，操作能力不一定就高；反之，理論水平低的，操作能力不一定就差。有些專家到處講課，手術卻做得一般；有的醫(yī)生不會講，但做手術卻很漂亮。

    因此，手術分級管理不能只看職稱、學歷等資格，重點應看實際臨床能力。