室性早搏(室早)好似變化莫測、玄妙無窮的萬花筒。室早的治療原則是不予以針對性治療,更不能對無癥狀性室早進(jìn)行長期抗心律失常藥物治療。針對明確病因室早的治療十分必要,對于頻發(fā)、復(fù)雜、伴有明顯癥狀的室早,中西藥治療都可選擇。
CAST試驗的啟示:治療須慎重
心肌梗死(心梗)患者室早抑制試驗(CAST)是近年來室早研究領(lǐng)域最重要的循證進(jìn)展。急性心?;颊呤以绨l(fā)生率高達(dá)60%~100%,且室早能使患者死亡率增高。醫(yī)生希望通過抗心律失常藥物抑制室早或短陣室速,從而降低心?;颊咚劳雎?,但這一良好愿望的合理性仍須驗證。
CAST試驗是美國心肺血液研究所進(jìn)行的一項為期10年的前瞻性、多中心、隨機、雙盲、對照研究,所采用的抗心律失常藥物(英卡胺、氟卡胺和乙嗎噻嗪)均能長期有效控制心?;颊叩氖以纾?0%以上)及短陣室速(90%以上)。但隨訪結(jié)果表明,治療組死亡率較未治療的對照組升高2.8~7.7倍,CAST試驗因此被迫提前終止。這一結(jié)果告誡我們,決定室早治療與否應(yīng)慎重,不僅要考慮近期療效,還要關(guān)注治療對遠(yuǎn)期預(yù)后的影響。對于室早的治療,應(yīng)僅限于有明顯癥狀或明顯血流動力學(xué)改變的患者。
多數(shù)室早:無須治療
包括偶發(fā)室早及頻發(fā)室早(甚至已形成三聯(lián)律或二聯(lián)律)在內(nèi)的多數(shù)室早均無需治療。功能性室早及病理性室早亦如此。青年人的病理性室早多見于病毒性或風(fēng)濕性心肌炎患者,老年人的病理性室早多見于合并冠心病、高血壓或心力衰竭者。即使當(dāng)病理性室早數(shù)量較多,甚至伴有癥狀時,也無需針對室早進(jìn)行抗心律失常藥物治療,而應(yīng)針對病因采取相應(yīng)措施(如改善心功能、降壓、擴冠、改善心肌供血等)。
當(dāng)患者癥狀已影響生活質(zhì)量或血流動力學(xué)時,可予以藥物治療,但須考慮到抗心律失常藥的潛在危害。一旦患者病癥緩解,應(yīng)立即減藥或停藥。β受體阻滯劑為首選藥物,該藥對心律失常能標(biāo)本兼治(心律失常本身及病因),雖控制室早屬中等有效,但致心律失常作用很小,應(yīng)用較安全。
心肌炎后室早:過度治療普遍存在
臨床上病毒性心肌炎多見,每次流感約有4%的患者發(fā)生病毒性心肌炎。雖然爆發(fā)型病毒性心肌炎病情嚴(yán)重且病程兇險,但僅見于極少數(shù)患者,絕大多數(shù)患者病情輕微,甚至毫無癥狀就已自愈。約90%的患者可出現(xiàn)各種心律失常,其中室早最常見。臨床上病毒性心肌炎分為四期。①急性期:病毒感染伴心臟癥狀,病程在6個月內(nèi)。②恢復(fù)期:心臟癥狀逐漸改善,病程在1年內(nèi)。③慢性期:病情反復(fù)遷延不愈,病程在1年以上。④后遺癥期:無心臟癥狀,僅有穩(wěn)定的心律失常。
治療病毒性心肌炎患者的室早也須遵循上述原則,少數(shù)癥狀嚴(yán)重者可予以針對性藥物治療,癥狀消失后應(yīng)繼續(xù)治療2~3個月,隨后進(jìn)行動態(tài)心電圖檢查以決定下一步治療。當(dāng)患者仍存在復(fù)雜性室早時,須繼續(xù)治療2~3個月。一般情況下,急性期6個月后不再進(jìn)行抗心律失常藥物治療,因為過度治療有害無益,此時患者的室早與局部炎癥形成的瘢痕有關(guān),而與遠(yuǎn)期預(yù)后無關(guān),既不影響正常生活和工作,也不會發(fā)生致命性心律失常。
目前,對病毒性心肌炎后室早的過度治療現(xiàn)象較普遍,表現(xiàn)在抗心律失常藥物治療時間過長(>6個月),患兒甚至被要求免修體育課或休學(xué),這不僅對治療無益,還會增加患兒的精神負(fù)擔(dān),甚至造成心理障礙。
射頻消融:無奈的選擇
不少患者認(rèn)為,過多的室早會影響心功能及全身健康,迫切希望通過射頻消融得以根治。射頻消融的確可根治室早(尤其是位于右室流出道的室早),但值得強調(diào)的是,室早的射頻消融治療目前仍屬Ⅱb類適應(yīng)癥,即盡可能不采用這種治療方法。此外,當(dāng)患者考慮接受射頻消融治療時,也應(yīng)選擇設(shè)備精良的醫(yī)院及經(jīng)驗豐富的醫(yī)生,選擇性地接受治療。
可參考的射頻消融室早的指征包括:室早總數(shù)過多(>1萬個/天),伴發(fā)癥狀較重,已有或潛在有心功能不全現(xiàn)象,以及室早的自然變異率低。因此,當(dāng)前大部分室早不易或不適合射頻消融治療,加之其手術(shù)費用高,有一定失敗率及復(fù)發(fā)率,故選擇時須格外慎重。
部分室早:須充分重視
在強調(diào)絕大多數(shù)室早屬于良性心律失常的同時,絕不意味著對所有室早都可坐視不管。不少證據(jù)已證實,心臟病患者預(yù)后與室早數(shù)量及復(fù)雜程度相關(guān)。臨床醫(yī)生應(yīng)重視“復(fù)雜室早”,即伴有器質(zhì)性心臟病的患者心電圖表現(xiàn)除室早外,還合并其他異常。此外,當(dāng)室早患者存在以下情況時也應(yīng)充分重視:①有眩暈、黑朦或先兆暈厥等臨床表現(xiàn),②有器質(zhì)性心臟病(如冠心病、急性心梗、心肌病、心臟瓣膜病、高血壓等),③已出現(xiàn)心臟結(jié)構(gòu)與功能改變(如心臟擴大、左室射血分?jǐn)?shù)<0.40或心衰等),④有遺傳性心律失常病史或家族史,⑤心電圖存在多源、成對、成串的室早,以及在急性心梗或QT延長基礎(chǔ)上出現(xiàn)R on T室早。
總之,孤立的室早多無重要臨床意義,而醫(yī)生對合并器質(zhì)性心臟病或有惡性室性心律失常病史的患者絕對不能掉以輕心。
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Myerburg室早危險度分級
邁爾伯格(Myerburg)根據(jù)室早頻率與形態(tài)提出的危險度分級稱為Myerburg分級(表1),被證實對于慢性心臟病患者較有效。資料表明,在Myerburg分級法中,頻率分級3級以上的室早發(fā)生致命性心律失常的危險度顯著升高。成對室早比單形或偶發(fā)的多形室早危險度高,且形態(tài)分級中D級以上者發(fā)生心臟事件的危險度高。對于無器質(zhì)性心臟病的健康人,2級以下的室早為良性,而對于急性心梗、心功能不全患者則可能為惡性,甚至能引起猝死。因此,將Myerburg分級法與基礎(chǔ)心臟病的嚴(yán)重度及左室射血分?jǐn)?shù)相結(jié)合,才能對慢性心臟病患者的室早危險進(jìn)行正確評估,并用于指導(dǎo)臨床。