北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部的莊輝院士從乙肝的發(fā)病機制、危險因素、診療手段等方面對新版亞太慢乙肝共識指南做了講解，著重強調(diào)了新版指南在治療用藥方面的一些新觀點。最后還對比EASL、AASLD及我國指南，給大家提出了一些實用的建議。

　　發(fā)病機制及危險因素

　　2012年版指南再次強調(diào)了閉合環(huán)狀DNA（cccDNA）是HBV 持續(xù)感染的關(guān)鍵因素。

　　該指南引用REVEAL等研究指出，丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）正常的非活動期HBV攜帶者的肝細胞癌（HCC）風(fēng)險明顯降低；HBV DNA水平越高，HCC風(fēng)險越高； Ce亞型是肝癌的獨立危險因素[風(fēng)險比（HR）為2.75]，并補充了來自中國的研究結(jié)果， C2亞型患者發(fā)生HCC風(fēng)險高于B2亞型；根據(jù)性別、年齡、肝癌家族史、飲酒習(xí)慣、ALT水平、乙肝e抗原（HBeAg）狀態(tài)、HBV DNA 定量結(jié)果、HBV基因型等建立的HCC風(fēng)險預(yù)測評分系統(tǒng)，可用于評估患者3年、5年、10年發(fā)生HCC的風(fēng)險。

　　診療手段

　　2012年版指南增加了肝硬度測量（LSM）和肝纖維化血清學(xué)指標的臨床價值，認為兩者可作為評估肝纖維化嚴重程度和抗病毒治療的輔助工具，但目前尚不能替代肝活體組織學(xué)檢查。該指南還指出，對ALT水平較高或緩慢升高的患者以及年齡大于40歲的患者，應(yīng)進行肝纖維化評估（ⅡA）。

　　CHB治療目標

　　2012年版指南對治療目標未作修改，繼續(xù)強調(diào)長期治療的重要性。

　　治療首要目標是持久抑制HBV復(fù)制。短期治療目標是達到“初步應(yīng)答”，即HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換和（或）HBV DNA抑制，ALT水平恢復(fù)正常，預(yù)防肝臟失代償，達到“持久應(yīng)答”，降低肝臟炎癥壞死和肝纖維化的發(fā)生。

　　最終治療目標是預(yù)防肝臟失代償、減少或預(yù)防進展為肝硬化和（或）HCC，并延長生存期。

　　抗病毒治療建議

　　2012年版指南更為注重給予患者藥物治療前的風(fēng)險評估和溝通，強調(diào)對可能發(fā)展為嚴重或進展性乙肝的患者，應(yīng)盡早開始治療，越早治療，效果越好；對一時還不可能發(fā)展為慢性乙肝的患者，則應(yīng)加強監(jiān)測，一旦出現(xiàn)治療指征，即開始治療。對抗HBV治療適應(yīng)癥的建議未作更改。在藥物方面，納入了2008年以后上市或在部分國家批準用于CHB治療的藥物，如替諾福韋（TDF）等。

　　明確恩替卡韋（ETV）和TDF為一線藥物 2012年版指南強調(diào)，無證據(jù)表明初始聯(lián)合兩種口服抗病毒藥物治療的效果優(yōu)于單藥治療。對于初治藥物選擇，強效低耐藥是選擇藥物的主要指征，同時應(yīng)考慮藥物經(jīng)濟學(xué)。

　　基于抗病毒療效和耐藥方面的優(yōu)勢，ETV和TDF被推薦為一線治療藥物替比夫定（LdT）、阿德福韋酯（ADV）和拉米夫定（LAM）為二線藥物。ETV可強效抑制病毒復(fù)制，治療5年HBV DNA<300 copies/ml 的患者比例高達94%；ETV 0.5 mg治療3年后，24%~44% 患者出現(xiàn)HBeAg轉(zhuǎn)換，83%~90%患者的HBV DNA低于檢測水平。對于部分病毒學(xué)應(yīng)答的患者，繼續(xù)ETV治療后仍有81%患者可達到HBV DNA低于檢測水平，且無奈藥發(fā)生。TDF治療3年，72%患者HBV DNA 檢測不到（<400 copies/ml），26%HBeAg陽性患者達到HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換， 87% HBeAg陰性患者HBV DNA 檢測不到。 該指南還明確推薦用ETV和TDF治療代償期和失代償期肝硬化患者。對ALT水平≥5倍正常值上限（ULN）的代償期肝硬化患者，建議選用ETV和TDF治療，不建議選用干擾素（IFN）治療；對失代償期患者，禁用IFN治療。

　　治療監(jiān)測和方案調(diào)整 2012年版指南更加重視治療過程中的管理，提出若初始治療時使用LAM、ADV和LdT治療, 對出現(xiàn)原發(fā)性治療失?。?個月時）或應(yīng)答欠佳（6個月時）的患者，應(yīng)停藥并換用更強效藥物，或聯(lián)合無交叉耐藥的藥物（表3）。若初始選用ETV或TDF，即使48周HBV DNA尚未完全轉(zhuǎn)陰，也可繼續(xù)使用而不必轉(zhuǎn)變治療方案。該指南還強調(diào)，應(yīng)加強安全性監(jiān)測：若使用TDF或ADV治療應(yīng)監(jiān)測腎功能（ⅠA）；應(yīng)監(jiān)測肌無力情況，特別是應(yīng)用LdT治療時（ⅢA）；在用基于IFN的治療方案時，必須監(jiān)測血細胞計數(shù)和其他不良反應(yīng)（ⅠA，表2）。在患者治療流程圖中，2012年版指南對ALT水平正常或處于1~2倍ULN患者的監(jiān)測頻率提出明確要求：對ALT水平正常者，可3~6個月監(jiān)測一次；對ALT水平處于 1~2倍ULN的患者，則應(yīng)1~3個月監(jiān)測一次。

　　耐藥處理 對LAM耐藥患者，可加用ADV或換用TDF；也可換用ETV 1 mg/d治療，但不是首選。對ADV耐藥患者，若既往未用過LAM、LdT、ETV，可加用或換用LAM、LdT、ETV，或換用TDF。對LdT耐藥患者，可加用ADV，或換用TDF。對ETV耐藥患者可加用TDF或ADV治療。對LAM、LdT、和ADV治療失敗或出現(xiàn)耐藥的患者，建議換用ETV聯(lián)合TDF治療。

　　停藥指征對應(yīng)用核苷（酸）類藥物治療的HBeAg陽性者，當HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換，且HBV DNA至少12個月低于檢測水平時，可以考慮停藥。對HBeAg陰性者，若HBsAg持續(xù)陽性，尚無明確療程證據(jù)，但若患者已治療2年，且3次HBV DNA不可測（間隔6個月），可考慮中止治療（ⅡA）。

　　與其他指南對比

　　2012年版指南充分體現(xiàn)了亞太地區(qū)肝病學(xué)界對CHB診治的最新觀點，與歐洲和美國肝病學(xué)會的乙肝指南更加趨于一致。首先，APASL、EASL、AASLD等指南均推薦TDF、ETV和聚乙二醇干擾素（PEG IFN）為初治CHB患者的一線藥物。我國CHB防止指南雖未明確區(qū)分一線和二線抗病毒藥物，但也強調(diào)最好選擇抗病毒能力強且耐藥發(fā)生率低的核苷（酸） 類藥物治療。各指南不約而同地指出，實現(xiàn)CHB治療目標的關(guān)鍵是最大限度地持續(xù)抑制HBV復(fù)制。

　　2012年版指南還明確指出目前在CHB診治中尚未解決和需要進一步研究的問題：如制訂基于干擾素治療時，是否應(yīng)檢測HBV基因型；CHB兒童患者治療策略是什么；對慢性丁肝病毒 （HDV）感染 的患者是否有更有效的治療；激素撤除加核苷（酸）類似物治療，或其他免疫調(diào)節(jié)劑和免疫調(diào)節(jié)方法的作用如何；什么是提高療效的優(yōu)化的聯(lián)合治療；HBsAg定量檢測在治療策略中的作用是什么；對肝纖維化非侵襲性檢查方法尚需進行更多的比較研究；多重耐藥的優(yōu)化處理策略是什么等等，從而為今后CHB診治方面的研究指明了方向。