小腸疾病發(fā)病率低，常規(guī)的胃鏡、腸鏡無法觀察，而其他的傳統(tǒng)檢查方式如B超、CT、小腸X線造影、腸系膜動脈造影、推進(jìn)式小腸鏡等診斷率不高，因此成為消化道的相對盲區(qū)。自2000年M2A膠囊內(nèi)鏡使用于臨床之后，小腸疾病的診斷率明顯提高，被譽(yù)為消化內(nèi)鏡的一大革命。OMOM膠囊內(nèi)鏡是世界上第二個(gè)上市的膠囊內(nèi)鏡，其對于小腸疾病的檢出率和M2A膠囊內(nèi)鏡相似。本文重點(diǎn)探討小腸疾病的膠囊內(nèi)鏡檢查。

    1 資料和方法

    1.1 一般資料
    經(jīng)胃鏡、腸鏡檢查無陽性發(fā)現(xiàn)，懷疑小腸疾病而行膠囊內(nèi)鏡檢查的患者共68例，其中男44例，女24例，年齡23～80歲，平均52.3歲。根據(jù)臨床表現(xiàn)分為A組（消化道出血組）52例，其中顯性出血36例（A1組），隱匿性出血16例（A2組）；B組（慢性腹痛腹瀉組）16例，主要癥狀為慢性腹痛和（或）腹瀉，無消化道出血。

    1.2 儀器設(shè)備和工作原理
    采用重慶金山科技集團(tuán)的OMOM膠囊內(nèi)鏡系統(tǒng)，包括OMOM膠囊內(nèi)鏡、圖像記錄儀、影像工作站。工作原理：膠囊內(nèi)鏡被吞服后，在消化道內(nèi)借助消化道蠕動運(yùn)動的同時(shí)實(shí)時(shí)攝像，并將圖像以無線方式傳輸至攜帶在患者體外的圖像記錄儀上存儲，最后膠囊自肛門排出。檢查者利用影像工作站分析圖像記錄儀所儲存的消化道圖像，做出診斷。

    1.3 膠囊內(nèi)鏡檢查
    檢查前1 d先后以番瀉葉15 g（泡飲）及50%硫酸鎂100 ml、GNS 1 000 ml（口服）清潔腸道；或禁食12 h以上。檢查日吞服膠囊后4 h內(nèi)不能飲水和進(jìn)食，檢查過程中遠(yuǎn)離強(qiáng)磁場所。膠囊排出體外后收回。

    1.4 觀察指標(biāo)
    利用影像工作站對膠囊內(nèi)鏡拍攝的圖像進(jìn)行分析診斷。記錄患者對膠囊內(nèi)鏡檢查的順應(yīng)性及不良反應(yīng)。對膠囊本身性能進(jìn)行觀察。

    1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理方法
    率的比較采用x2檢驗(yàn)。

    2 結(jié)果

    2.1 檢查結(jié)果
    68例膠囊內(nèi)鏡檢查患者，全部獲得小腸檢查資料。40例檢出小腸異常，其中血管畸形19例，小腸炎癥（潰瘍、糜爛、充血、出血斑/點(diǎn)）18例，小腸腫瘤4例（3例手術(shù)證實(shí)為間質(zhì)瘤），小腸息肉2例，小腸鉤蟲病1例，克魯恩病1例，小腸活動性出血5例。部分患者有兩種或兩種以上病變存在，總陽性檢出率為58.8%（40/68）。根據(jù)臨床表現(xiàn)分組后結(jié)果見表1、表2。使用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS12.0分析，結(jié)果示A組陽性率高于B組，A1組陽性率高于A2組，差異均有顯著性。

    2.2 順應(yīng)性和不良反應(yīng)
    1例出現(xiàn)膠囊嵌頓，2例因膠囊胃內(nèi)滯留時(shí)間達(dá)4 h改以胃鏡下用圈套器送入十二指腸。其余患者無任何不適，順應(yīng)性良好。

    2.3 膠囊檢測指標(biāo)
    膠囊檢查時(shí)間平均為457 min（373～668 min），56例在有效記錄時(shí)間內(nèi)通過回盲瓣，12例因電池耗盡未完成全小腸檢查，全小腸檢查成功率為82.4%。膠囊排出體外時(shí)間平均為59.1 h（18～170 h），所有收回膠囊均無破損。膠囊內(nèi)鏡所拍攝的圖像絕大部分清晰，極少部分因小腸氣泡及糞渣影響圖像質(zhì)量。

    3 討論

    小腸由于位置和解剖的特點(diǎn)，常規(guī)胃鏡、腸鏡不能到達(dá)，小腸鏡又難以進(jìn)行全小腸檢查，而影像學(xué)觀察如X線造影、腸系膜動脈造影、B超、CT、MRI等影響因素頗多，導(dǎo)致小腸疾病難以有效診斷，診斷率最高的小腸鏡也僅達(dá)32%獲有效診斷。近年來推出的雙氣囊小腸鏡雖然診斷率較高但其耐受性差，患者往往需住院，檢查難度大、時(shí)間長，患者痛苦、并發(fā)癥較多，且全小腸檢查成功率僅達(dá)45.8%。而膠囊內(nèi)鏡能直接觀察小腸黏膜，且操作簡單，無痛苦，并發(fā)癥少，對于年老體衰患者亦非常安全。全小腸檢查成功率顯著高于雙氣囊小腸鏡，陽性率也略高于前者，故對小腸疾病的檢查有重要的價(jià)值。本組68例患者中，總陽性檢出率為58.8%，全小腸檢查成功率為82.4%，略低于Fry LC等報(bào)道。

    眾多的臨床研究已證實(shí)膠囊內(nèi)鏡對診斷小腸出血陽性率高，本組中胃鏡、腸鏡檢查陰性的52例不明原因消化道出血患者腹部超聲和CT檢查均未發(fā)現(xiàn)能解釋消化道出血的病變，有32例曾行發(fā)射式計(jì)算機(jī)斷層照相機(jī)（ECT）檢查，陽性率為21.9%（7/32），8例曾行腸系膜動脈造影檢查，陽性率為25%（2/8），而膠囊內(nèi)鏡的檢出率為71.2%，明顯高于上述檢查方法（P<0.05）。薈萃分析顯示，導(dǎo)致小腸出血的病變中以血管畸形和黏膜炎癥最為常見，膠囊內(nèi)鏡能清楚顯示黏膜血管和炎癥性病變，故對不明原因消化道出血的病因檢出率明顯優(yōu)于推進(jìn)式小腸鏡、X線小腸造影，應(yīng)作為不明原因消化道出血患者的首選或一線檢查手段。本組不明原因消化道出血患者組中血管畸形18例，小腸炎癥17例，小腸腫瘤3例，小腸息肉2例，小腸鉤蟲病1例，克魯恩病1例。結(jié)果顯示小腸出血常見的病因?yàn)檠芑巍⑿∧c炎癥和小腸腫瘤。血管畸形表現(xiàn)為小腸黏膜血管粗大淤曲或瘤樣，其中7例表面見近期出血征象的新鮮出血點(diǎn)（斑），2例經(jīng)腸系膜血管造影證實(shí)并行選擇性血管栓塞治療。其余11例患者其血管畸形表面無近期出血征象或并存其他病變故難以確定為該患者的出血原因，表明膠囊內(nèi)鏡雖有高檢出率，但其診斷率卻低，有報(bào)道稱僅達(dá)35.7%。本組52例不明原因消化道出血患者中21例能明確病因，診斷率為40.4%。而僅發(fā)現(xiàn)能解釋出血的病灶但無法證實(shí)為出血原因的有16例，如何正確評價(jià)這一部分陽性結(jié)果及如何提高診斷率值得進(jìn)一步探索。

    有學(xué)者報(bào)道小腸出血另一常見原因?yàn)榭肆_恩病，但在本組17例表現(xiàn)為包括充血水腫、糜爛、潰瘍等在內(nèi)的小腸炎癥中僅1例證實(shí)為克羅恩病，其余病例中是否有相當(dāng)部分為病變輕微或僅限于小腸的克羅恩病，尚無法進(jìn)一步證實(shí)。說明我們現(xiàn)在對小腸疾病的認(rèn)識仍較局限，且膠囊內(nèi)鏡對克羅恩病的診斷標(biāo)準(zhǔn)有待進(jìn)一步確定。本組中另有5例在檢查時(shí)因活動性出血量大影響視野，無法判斷病灶性質(zhì)。其中1例患者發(fā)現(xiàn)出血部位在近端空腸，遂行小腸鏡檢查并在屈氏韌帶以下約80 cm處找到病灶。提示活動性出血時(shí)膠囊內(nèi)鏡檢查有時(shí)雖僅能作定位診斷，但依然有助于指導(dǎo)后續(xù)處理。另外我們根據(jù)臨床特點(diǎn)對不明原因消化道出血進(jìn)一步分組分析發(fā)現(xiàn)，膠囊內(nèi)鏡在顯性出血組中的陽性檢出率為83.3%，明顯高于隱匿性出血的患者組（為43.8%），差異有顯著性，與文獻(xiàn)報(bào)道類似。表明出血量的大小是影響膠囊內(nèi)鏡檢查陽性率的因素之一，顯性出血患者更適宜膠囊內(nèi)鏡檢查。

    雖然有報(bào)道顯示膠囊內(nèi)鏡對慢性腹瀉具有良好的診斷價(jià)值，但Fry LC等報(bào)道慢性腹痛腹瀉患者膠囊內(nèi)鏡檢查陽性率僅為9%，本研究亦顯示對于慢性腹瀉和（或）腹痛的患者膠囊內(nèi)鏡檢查陽性率僅為18.8%，明顯低于Caunedo A等的報(bào)道。故我們認(rèn)為對于僅有慢性腹痛和（或）腹瀉的患者，雖然膠囊內(nèi)鏡檢查依然是安全的，但從衛(wèi)生巾濟(jì)學(xué)的角度來看似乎不宜作為一線檢查?？杀窘M中仍有部分患者曾行其他多種傳統(tǒng)檢查如B超、CT、小腸X線造影、推進(jìn)式小腸鏡等示陰性而由膠囊內(nèi)鏡發(fā)現(xiàn)病灶從而解決問題的（1例為小腸腫瘤，經(jīng)手術(shù)證實(shí)為小腸間質(zhì)瘤，1例表現(xiàn)為散在充血糜爛的炎癥性病變），所以在臨床中可根據(jù)實(shí)際情況，選擇膠囊內(nèi)鏡作為一種輔助的檢查手段。

    膠囊內(nèi)鏡并發(fā)癥少見，本組有1例患者因肝臟轉(zhuǎn)移性腫瘤為尋找原發(fā)病灶而行膠囊內(nèi)鏡檢查出現(xiàn)膠囊嵌頓、不全性腸梗阻，發(fā)生率為1.5%。雖然對于懷疑腸道狹窄患者行膠囊檢查前似乎宜先行全胃腸道造影，但有學(xué)者提出該方法并不能避免膠囊嵌頓的發(fā)生。而Cheifetz AS等認(rèn)為可疑的小腸梗阻行膠囊內(nèi)鏡檢查亦是安全和必要的，它能判斷梗阻的原因和部位，并指導(dǎo)病變是否需要手術(shù)治療。

    六年來的臨床驗(yàn)證顯示，膠囊內(nèi)鏡在小腸疾病診斷中有廣闊的前景，但目前膠囊內(nèi)鏡仍有很大的局限性：如拍攝圖像隨機(jī)而不受操縱，不能對可疑病灶進(jìn)行重點(diǎn)觀察；因視角視距影響，難以觀察較大較遠(yuǎn)的病灶和擴(kuò)張的腸壁全周；圖片像素偏低，難以清晰顯示細(xì)微病變；不能進(jìn)行組織標(biāo)本活檢等。而且膠囊內(nèi)鏡雖然對可疑病灶的檢出率高，但其診斷率低，常需手術(shù)或經(jīng)其他途徑證實(shí)。這些可能和膠囊內(nèi)鏡臨床應(yīng)用時(shí)間尚短、經(jīng)驗(yàn)積累不足有關(guān)，但更重要的是其設(shè)備本身需進(jìn)一步完善。