治黃必治血，血行黃易卻

    治黃需解毒，解毒黃易除

    治黃要治痰，痰化黃易散

    已故名醫(yī)關(guān)幼波在中醫(yī)治療肝病方面卓有建樹，對黃疸病辨治大膽創(chuàng)新，曾提出，“治黃必治血，血行黃易卻；治黃需解毒，解毒黃易除；治黃要治痰，痰化黃易散”。筆者通過跟師學(xué)習(xí)中所遇2例疑難黃疸治療過程的分析，體會了關(guān)幼波治療黃疸的思路和方法。

    病案舉例

    病案１

    患者，女，43歲，1998年4月21日初診。

    主訴：身黃、尿黃5周余?；颊?周前無明顯誘因出現(xiàn)肝區(qū)鈍痛，伴上腹不適，即在街道醫(yī)院注射“止痛針”1支（具體不詳）。2～3天后發(fā)現(xiàn)面目黃染、尿黃，且不斷加重，伴胃脘隱痛，并出現(xiàn)陶土色大便1次，到北京某醫(yī)院住院診治。入院后檢查HBsAb（+）、HBcAb（+）、HBeAb（+），其余病毒病源學(xué)檢查均為陰性。B超提示：肝彌漫性病變，膽囊內(nèi)膽汁瘀積，脾稍厚，肝內(nèi)外膽管無擴張。腹部CT檢查未見異常。入院治療1周余，黃疸繼續(xù)加重，于是出院在某院服中藥湯劑，1個月后病情依然如故，遂慕名來關(guān)幼波處就診。

    自述呃逆、納差，食后胃脘堵脹，兩脅脹滿，大便干、難解，尿黃赤如釅茶，乏力，夜寐欠安。聞其語聲低微、口中惡味，觀其面色黯黃無光澤，鞏膜色金黃。舌質(zhì)暗，苔白稍厚，脈沉。實驗室檢查：丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）461U／L，總膽紅素（TBIL）410.4ｕmol／L，直接膽紅素（DBIL）294.1ｕmol／L，堿性磷酸酶（ACP）131IU／L，總膽汁酸（TBA）150ｕmol／L，天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）671U／L。

    證屬肝胃不和，血分濕熱，痰瘀阻絡(luò)。治宜舒肝和胃，清利濕熱，活血化痰。

    處方：黨參10克，醋柴胡10克，茵陳20克，旋覆花10克，生赭石10克，杏仁10克，橘紅10克，藿香10克，白術(shù)10克，黃芩10克，香附10克，白蔻仁6克，澤蘭20克，金錢草10克，草河車10克，車前子10克，郁金10克，藕節(jié)10克。7劑，水煎服，每日1劑。

    服藥7劑后，自覺脅脹、呃逆減輕，仍納差，脘堵，黃疸如前。

    前方加強理氣活血之功，加白茅根30克，赤白芍各15克，郁金10克，炒萊菔子10克。14劑，服法同前。

    又服14劑后，尿黃、身黃明顯減退，面部晦暗之色漸轉(zhuǎn)明亮，脘堵脅脹已消，納食明顯增加。復(fù)查總膽紅素（TBIL）68.21ｕmol／L，直接膽紅素（DBIL）54.1ｕmol／L。此邪氣漸退、正氣已虛之象，治療逐漸增加益氣健脾之劑。

    先用生黃芪30克，逐漸加至生黃芪120克，予冬蟲夏草5克，西洋參10克同服。15天后黃疸盡退，納食正常，面色轉(zhuǎn)紅潤，復(fù)查膽紅素、肝功能均正常。改以益氣養(yǎng)陰、滋補肝腎之劑鞏固1個月，病獲痊愈。

    病案２

    患者，男，36歲，1999年6月1日初診。

    主訴：黃疸半月余?；颊?個月前曾發(fā)高熱2天，到某院門診診治，服中西藥（具體不詳）3天后體溫逐漸降至正常，但全身出現(xiàn)黃染，尿色深黃如茶，即住院治療。實驗室檢查：總膽紅素（TBIL）1050ｕmol／L，直接膽紅素（DBIL）604ｕmoL／L，肝功能基本正常，甲肝抗體（+），余病毒檢查均陰性。行逆行膽管造影檢查，確診為硬化性膽管炎?；颊咦≡?5天，經(jīng)治療效果不顯，實驗室檢查總膽紅素（TBIL）停留在600ｕmol／L以上，遂來北京中醫(yī)醫(yī)院就診。

    患者述乏力重，自汗盜汗，尿深黃，大便色發(fā)白或稀而不爽，每天3～4次，全身皮膚瘙癢，納食尚可。舌質(zhì)暗，苔白厚，脈沉弦。

    證屬氣虛濕熱阻滯，膽道不利。治宜益氣清熱利濕，活血利膽退黃。

    處方：生黃芪100克，茵陳10克，藿香10克，杏仁10克，橘紅10克，柴胡10克，赤白芍各15克，當(dāng)歸10克，香附10克，澤蘭10克，金錢草10克，車前草10克，白茅根30克，藕節(jié)10克，蒲公英10克，豬苓10克。

    服藥40劑后，黃疸明顯消退，乏力減輕，自汗、盜汗止，皮膚瘙癢仍如前。復(fù)查總膽紅素（TBIL）113ｕｍｏｌ／L。前方加強涼血燥濕之力，加地膚子、苦參、蒼術(shù)。

    又服20劑，患者皮膚瘙癢漸瘥，肝區(qū)稍不適，胸悶，下肢沉重。實驗室檢查總膽紅素（TBIL）降至42ｕｍｏｌ／L。上方去地膚子，加白術(shù)、旋覆花、生赭石加強健脾燥濕、化痰活血作用，繼服20劑后，黃疸全消，小便色正常。復(fù)查膽紅素均降至正常。再加茯苓、青皮、白芍扶其陰，固護脾胃，鞏固治療，以獲全效。

    病案分析

    重視辨證，首先分清虛實

    病例１兩脅脹滿，食后胃脘堵脹，呃逆納差，屬肝胃不和。治療在疏肝和胃的基礎(chǔ)上清利濕熱，活血化痰退黃。首方即用旋覆花、生赭石、醋柴胡、香附、白蔻仁、郁金重鎮(zhèn)降逆，理氣和胃。

    病例２乏力重，自汗盜汗，大便稀，每天3～4次，證屬正氣虧虛，治療補氣扶正為重點，兼清利濕熱、活血利膽。首方重用生黃芪100克，補益正氣；以杏仁、橘紅和胃化痰，時刻顧護胃氣，緩緩圖之；旋覆花、生赭石重鎮(zhèn)之力過強，恐傷正氣，待正氣漸復(fù)后才用。關(guān)幼波先生在具體的辨證指導(dǎo)下加以施治，分清虛實抓重點，獲得奇效。

    解毒活血化痰，貫徹始終

    黃疸或為外感濕熱疫毒，或為濕熱內(nèi)蘊，日久釀毒，濕熱夾毒膠固難解，瘀阻血脈而發(fā)病。濕熱邪盛助其毒勢，毒盛濕熱鴟張，兩者成為互助之勢。毒邪不去，濕熱難解，黃疸難消，故退黃必解毒。黃疸為濕熱瘀阻血脈而成，病在血分，故治黃當(dāng)從治血入手，活血涼血。濕郁化熱，熱煎液成痰，痰阻血絡(luò)，血液瘀滯，而致痰瘀互結(jié)，氣機阻滯，脈道不通使黃疸加重，故治黃必化痰，化痰又當(dāng)結(jié)合理氣、活血之法。病例１中以旋覆花、生赭石活血化痰降逆氣；杏仁、橘紅化痰和胃；黨參、白術(shù)健脾燥濕；藿香醒脾，助水濕運化；黃芩、草河車清熱解毒；澤蘭、郁金、藕節(jié)、香附活血行氣；車前子利水濕；金錢草、茵陳清熱解毒，利濕退黃。病例2中以生黃芪益氣運化水濕，通行血脈；茵陳、車前草、蒲公英清熱解毒，祛濕退黃；杏仁、橘紅化痰和胃；白芍、當(dāng)歸養(yǎng)血行血；柴胡、香附、澤蘭、白茅根、藕節(jié)理氣活血兼利血分濕熱。兩例雖然辨證不同，治法各異，但都離不開解毒、活血、化痰，終使黃疸得以消退。

    后期扶正祛邪，以治根本

    疾病后期，邪退正衰，關(guān)幼波強調(diào)加強扶正作用，使正氣恢復(fù)，邪氣盡除，斬草除根，以防邪氣死灰復(fù)燃，達到根治的目的。病例１在邪退過程中，逐漸加重補益藥物，先用生黃芪皮，后改生黃芪，不斷加量，最后加冬蟲夏草、西洋參補腎益氣。病例２始終以扶正祛邪并行，后期合用健脾和胃固營的茯苓、青皮、白術(shù)、白芍以收全效。

    重視氣血辨證，倡導(dǎo)八綱結(jié)合氣血的“十綱辨證”是關(guān)幼波的基本學(xué)術(shù)思想。慢性疾病、疑難疾病從“痰瘀”論治，是關(guān)幼波的經(jīng)驗特點。針對黃疸，關(guān)幼波認為，該癥系濕熱入于血分，痰濕瘀阻血脈，膽液外溢而發(fā)病，強調(diào)應(yīng)從血分論治，在活血解毒、化痰通絡(luò)基礎(chǔ)上辨證施治。