醫(yī)院獲得性感染患病率很高，僅美國每年即有200萬人罹患，治療花費甚巨。調(diào)查顯示，85%的醫(yī)生意識到抗生素耐藥的現(xiàn)象；55%認為細菌耐藥對其患者的治療產(chǎn)生影響但多數(shù)人并不明確應當采取何種措施控制細菌的耐藥。

    一、建立細菌耐藥監(jiān)測系統(tǒng)

    20世紀70年代美國建立了國家醫(yī)院獲得性感染調(diào)查（NNIS）。至1999年，美國已經(jīng)有42個州的285家醫(yī)院參加了NNIS系統(tǒng)。1987年以后開始對加強醫(yī)療病房（ICU）醫(yī)院獲得性感染進行監(jiān)測，并每半年發(fā)布一次調(diào)查結(jié)果。

    評價上述監(jiān)測系統(tǒng)的作用存在一定的困難。從1990年至1999年，ICU中呼吸道、泌尿系和血行性感染的發(fā)生率均有明顯下降。內(nèi)科、外科和兒科ICU中血行性感染率也呈現(xiàn)顯著降低的趨勢。其他部位的感染率也有明顯降低（表1）。多數(shù)人認為，感染率的降低在一定程度上反映了真實的情況。NNIS的一項重要工作即公布按照危險因素調(diào)整后的感染率。醫(yī)務人員和醫(yī)院管理人員根據(jù)這些數(shù)據(jù)確定感染控制措施，改變自身行為，從而使感染率逐步下降。有理由相信，NNIS系統(tǒng)正是通過這種方式，改進了醫(yī)療質(zhì)量。
 

    二、抗生素的合理應用

    1.限制應用抗生素：如前所述，耐藥細菌引起的醫(yī)院獲得性感染成為人們?nèi)找骊P(guān)注的問題。單因素及多因素分析均顯示，應用抗生素尤其是頭孢菌素是耐藥細菌感染的危險因素。為有效預防或控制細菌耐藥問題，美國感染性疾病學會建議選擇性地避免、控制或限制某些或某類抗生素的應用，或輪換應用抗生素。

    早在20世紀80年代，很多醫(yī)院就實行了限制某些昂貴抗生素應用的措施。Himmelberg及其同事發(fā)現(xiàn)，實施上述措施可以降低醫(yī)療費用，而取消相關(guān)限制則可導致抗生素費用增加103%。一些醫(yī)院規(guī)定，應用某些靜脈抗生素之前需要經(jīng)過審批。這項措施可使靜脈抗生素花費減少32%,同時致病菌對抗生素的敏感性顯著升高。更為重要的是，對于革蘭陰性桿菌菌血癥的患者，限制抗生素的使用并不影響其生存率，而且并未因此延誤患者的抗生素治療，也不增加患者的總住院日。

    制定有關(guān)限制抗生素應用的措施時，需注意以下幾點
    ①考慮不同醫(yī)院的實際情況；
    ②公布可供選擇的抗生素目錄，并確保其對于常見致病菌的療效；
    ③考慮醫(yī)院致病菌對抗生素的敏感性；
    ④考慮價格因素。

    然而，統(tǒng)計資料表明，抗生素應用并非局限在醫(yī)院內(nèi)，甚至也不僅限于患者使用（表2）。在飼料中添加抗生素（如糖肽類）可以作為催肥的有效手段，但也顯著增加了萬古霉素耐藥腸球菌（VRE）在動物腸道中定居的危險。因此，如果不考慮社區(qū)以及農(nóng)牧業(yè)中抗生素的濫用，而僅僅限制醫(yī)院內(nèi)的使用，也許不能達到預期的效果。
 

    2.計算機醫(yī)囑錄入系統(tǒng)：抗生素的計算機醫(yī)囑錄入系統(tǒng)可以向處方醫(yī)生提供該藥物的簡單信息，包括醫(yī)院建議的適應癥及細菌耐藥情況等。更為復雜的系統(tǒng)還可以綜合考慮細菌培養(yǎng)和其他化驗結(jié)果，幫助醫(yī)生做出決策。由于計算機醫(yī)囑錄入系統(tǒng)能夠在醫(yī)生需要時以中立方式提供處方資料因而在國外已被廣泛接受，并明顯改變了醫(yī)生的處方習慣。Evans等證明，這一系統(tǒng)可以顯著降低感染患者的抗生素花費及住院總費用，并縮短住院日。

    3.替換或輪換應用抗生素：對于替換或輪換應用抗生素的重新研究是抗生素應用方面的最新進展，旨在減少耐藥細菌感染。在一項研究中，治療心臟外科ICU中革蘭陰性桿菌感染時，使用頭孢他啶替代環(huán)丙沙星作為經(jīng)驗性抗生素選擇。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，耐藥的革蘭陰性桿菌導致的呼吸機相關(guān)性肺炎和菌血癥發(fā)生率均呈下降趨勢。Mebis等報道，對粒細胞缺乏發(fā)熱患者，在1995年前通常選擇頭孢他啶及萬古霉素。至1995年，分離出的腸桿菌對頭孢他啶耐藥率高達75%,同時對其他抗生素也呈現(xiàn)高度耐藥。1995年以后，作者將經(jīng)驗性抗生素改為頭孢吡肟及丁胺卡那。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，1995年后腸桿菌對頭孢他啶、丁胺卡那、環(huán)丙沙星及磺胺等抗生素的耐藥性顯著降低，而對頭孢吡肟的耐藥性并無明顯增加（表3）。
 

    但是，抗生素替換的后果并不能簡單預測。在一家醫(yī)院中，使用β2內(nèi)酰胺/β2內(nèi)酰胺酶抑制劑替代第三代頭孢菌素和克林霉素后，雖然VRE定居的比例明顯降低，甲氧西林耐藥金黃色葡萄球菌（MRSA）和耐頭孢他啶的肺炎克氏菌感染患者數(shù)目顯著減少，但耐藥的不動桿菌感染比例卻呈上升趨勢。與此相似，針對耐頭孢他啶克雷伯菌的爆發(fā)流行，Rahal等限制了頭孢菌素的使用，代之以亞胺培南。在為期一年的時間內(nèi)，頭孢菌素和頭孢他啶的用量分別下降了80.1%和72.5%,亞胺培南的用量則增加了140.6%。作者發(fā)現(xiàn)，耐頭孢他啶的克雷伯桿菌感染減少了44.0%（P<0.01），而同期耐亞胺培南的銅綠假單胞菌感染卻增加了68.7%（P<0.01）。以上資料表明，我們有關(guān)抗生素替換對細菌耐藥性的影響所知甚少，尚需深入研究確證。

    有關(guān)輪換應用抗生素的研究較少。在治療ICU患者的感染時，Raymond等制定計劃，每個季度均更換經(jīng)驗性抗生素的選擇，不僅可以減少耐藥細菌的感染（P<0.000 1），而且能夠有效增加感染患者的存活率（OR 6.27,95%CI 2.78-14.16）。輪換應用抗生素很可能僅在封閉的環(huán)境（如ICU）中短期內(nèi)收到成效，然而，在采用這種措施時需要進行細致的微生物學監(jiān)測，這是因為集中單一用藥容易產(chǎn)生選擇性壓力，而且遺傳學上耐藥機制的相互關(guān)聯(lián)可以造成對其他種類的藥物也呈現(xiàn)耐藥性。

    三、手部清潔

    手部清潔是預防醫(yī)院獲得性感染最簡單，同時也是唯一有效的措施。在接觸不同患者之間，接觸可能導致傳染的物品（如血液、體液等）后，以及去除手套后，均應進行手部清潔。

    然而，醫(yī)務人員對手部清潔措施的依從性通常低于50%。隨病房的不同，醫(yī)務人員專業(yè)的不同，工作環(huán)境不同其依從性也呈現(xiàn)相當大的差異。很多醫(yī)院將控制醫(yī)院獲得性感染的重點放在設備的改進方面，卻忽視了其他措施（尤其是洗手）。美國西雅圖華盛頓大學醫(yī)院的ICU原有6張床位，僅有2個洗手池。進行改建后，ICU的床位擴大到14張均為隔離房間，且每個房間備有洗手池。然而，醫(yī)院獲得性感染的發(fā)生率并未明顯下降。在分析可能的原因時發(fā)現(xiàn)，在接觸患者后僅有24%的醫(yī)務人員洗手。因此，有關(guān)人員得出以下結(jié)論：改進環(huán)境本身并不能降低感染率，醫(yī)務人員的態(tài)度和行為更為重要。

    與洗手依從性降低相關(guān)的因素包括不同專業(yè)（與護士相比，醫(yī)生或?qū)嵙曌o士的依從性較差）；男性；在ICU工作；在每周工作日而非周末工作；穿隔離衣和戴手套；使用自動洗手池；進行交叉?zhèn)魅镜母呶２僮鞯?。研究證實，對洗手要求越高，洗手的依從性越低，提示需要進行有針對性的培訓教育。導致洗手依從性較低的主要原因包括皮膚刺激，佩帶手套時間緊迫，工作負擔較重等。

    手部清潔劑對皮膚的刺激作用是影響洗手依從性的重要因素。含有酒精的消毒劑對皮膚刺激小，且可以達到相同或更好的消毒效果，因此更容易為醫(yī)務人員所接受。洗手大約耗時45～90 s,而且還需要洗手池、自來水、肥皂和手部干燥設備等，而含有酒精的擦手液對手部一過性菌落的殺菌作用更強，耗時僅不到30 s,有可能提高醫(yī)務人員的依從性。

    采用酒精擦手液，并通過加強培訓，密切監(jiān)測并加以反饋，可以使得手部清潔的依從性明顯升高至60%～80%。然而，當許多患者均有致病菌定居時，這種程度的依從性遠遠不能滿足要求。戴手套可使手部污染降低71%,但并不能達到完全的隔離效果，摘除手套后手部菌落計數(shù)仍可高達5×10^4。因此，在接觸不同患者之間，必須更換手套，并使用酒精擦手液進行手部消毒。

    單純依靠加強培訓幫助醫(yī)務人員了解洗手的重要性，并不能達到令人滿意的效果。Khatib等發(fā)現(xiàn)，盡管對ICU護士進行了相關(guān)培訓，但是接觸患者前的洗手率仍很快從第1周的78%下降到第4周的29%（平均為46%）。針對這一現(xiàn)象，作者在每個呼吸機上懸掛了標有“洗手戴手套”的標志牌。結(jié)果顯示，洗手率在為期4周的觀察期間維持在92%～94%（平均為92%）。

    總之，有效控制細菌耐藥問題需要進行多方面的努力持續(xù)的耐藥性監(jiān)測；耐藥率上升時對分離菌株進行分子學分型；采取清潔措施限制耐藥菌株的傳播；控制抗生素的使用。另一方面，監(jiān)測醫(yī)務人員對上述控制措施的執(zhí)行情況，并將結(jié)果反饋給個人和病房，已經(jīng)成為加強醫(yī)務人員培訓的重要組成部分。