導(dǎo)尿是一項侵襲性操作，易引起尿道粘膜的損傷，留置導(dǎo)尿時間過長，拔管后常易發(fā)生尿潴留。急、慢性腦血管病病人由于病情輕重程度不同，留置尿管時間長短不一，病人拔管后常因尿潴留而需再次導(dǎo)尿。常用的對策為按摩、熱敷下腹部、聽流水聲、溫水沖洗會陰等方法，對患者進(jìn)行誘導(dǎo)排尿，但仍有20%左右的患者需要進(jìn)行再次導(dǎo)尿，因此，我們對常見的問題產(chǎn)生的原因進(jìn)行分析，并提出相應(yīng)的防護(hù)對策。

    留置導(dǎo)尿拔管后產(chǎn)生尿潴留的原因：

    1.藥物性原因

    首先，腦血管病病人在搶救治療中使用大量脫水劑，易引起膀胱逼尿肌收縮功能下降，成為無張力性膀胱。留置導(dǎo)尿持續(xù)引流尿液，膀胱呈空虛狀也易引起膀胱張力消失，影響排尿功能。

    2.醫(yī)源性等原因

    操作中損傷尿道粘膜，易引起尿道炎使分泌物增多，在尿管外形成殼皮，拔管時用力會造成尿道口粘膜機(jī)械性刺激與損傷，使尿道粘膜水腫

    3.生理性原因

    留置導(dǎo)尿使膀胱內(nèi)環(huán)境發(fā)生改變，變閉合性系統(tǒng)為開放性系統(tǒng)，引起伴隨性尿道炎和膀胱炎。這些都是拔管后尿潴留發(fā)生的常見原因。

    4. 留置導(dǎo)尿拔管后無尿意

    原因：①插入尿管后膀胱內(nèi)環(huán)境發(fā)生改變，變閉合性系統(tǒng)為開放性系統(tǒng)，正常排尿功能不能發(fā)揮，逼尿肌收縮功能低下：②手術(shù)麻醉后排尿反射受抑制，膀胱逼尿肌收縮功能下降，神經(jīng)功能及各種發(fā)射恢復(fù)較慢，致膀胱張力消失；③放置尿管4~7天，甚至更長時間患者因持續(xù)引流尿液，膀胱呈空虛狀態(tài)也引起膀胱張力消失，影響排尿功能。④脊髓病變的患者，因骶神經(jīng)功能受影響，使其對膀胱的控制功能下降。

    5.留置尿管持續(xù)開放，使膀胱持續(xù)呈空虛狀態(tài)容易引起膀胱張力消失，迷走神經(jīng)興奮受抑制，導(dǎo)致膀胱收縮力下降，雖然拔管前夾閉尿管，并在膀胱充盈有尿意情況下拔管，但由于長時間的開放引流方法違背了正常排尿模式，使應(yīng)間斷進(jìn)行的排尿活動變成了與腎臟產(chǎn)生尿相應(yīng)的連續(xù)過程，膀胱貯存功能暫時廢用，排尿反射暫時中斷，逐漸順應(yīng)了有尿即流的“惰性狀態(tài)”。使部分患者拔管后仍不能及時建立主動排尿意識。

    防護(hù)對策：

    1.目前普遍采用的方法是：按摩下腹部，熱敷膀胱區(qū)，聽流水聲，溫水沖洗會陰，注射新斯的明等。

    2.預(yù)防拔管后排尿困難，除訓(xùn)練膀胱的貯尿功能和排尿反射外，掌握拔管時機(jī)對病人來說也十分重要。當(dāng)病人膀胱充盈自感有尿時拔除尿管，再協(xié)助其自行排尿，膀胱充盈時拔尿管能提前恢復(fù)病人自行排尿，并提高病人自行排尿的成功率，大大減少了誘導(dǎo)排尿等一系列繁瑣工作。病人膀胱充盈有尿意時，先拔除尿管，借助已建立起的排尿反射，一般只需稍加協(xié)助便能立即排尿，可有效地保護(hù)膀胱功能。為防止拔管后尿潴留發(fā)生，促進(jìn)自主排尿，在拔除尿管前經(jīng)尿管直接將消毒后的開塞露注入膀胱內(nèi)，可使膀胱內(nèi)逼尿肌收縮，引起排尿反射促進(jìn)排尿，并能解除尿道括約肌的水腫。第一次排尿成功時，及時給予鼓勵和指導(dǎo)，以后排尿活動就不成問題了。在膀胱空虛時拔尿管，病人無尿意，也就不能立即排尿，只有等膀胱再度充盈時才會產(chǎn)生排尿要求，其間隔時間較長， 病人的自信心降低，也就出現(xiàn)依賴心理，護(hù)士必須做好心理疏導(dǎo)工作，所以誘導(dǎo)排尿病人例數(shù)增加。

    3.膀胱內(nèi)注藥的作用

    拔管后的尿潴留多見于有伴隨性感染、尿道損傷、膀胱張力下降或消失的病人。膀胱內(nèi)注入藥物可產(chǎn)生兩個重要作用。其一，注入100 ml藥物可充當(dāng)人工尿液，快速進(jìn)入膀胱，刺激膀胱壁，使大腦皮質(zhì)的副交感神經(jīng)興奮，產(chǎn)生排尿反射；其二，2%利多卡因為局麻藥，經(jīng)導(dǎo)尿管注入膀胱作用于尿道括約肌，抑制盆腔神經(jīng)末梢和神經(jīng)纖維沖動的傳導(dǎo)，預(yù)防或解除損傷的括約肌痙攣狀態(tài)，且有明顯的止痛效果，可消除排尿時尿道口的不適，暢通尿道，促進(jìn)尿液排出。氧氟沙星主要用于治療革蘭氏陰性菌和部分革蘭氏陽性菌引起的泌尿系感染，直接粘附于膀胱內(nèi)膜，有預(yù)防和減輕炎癥的作用。兩種藥物聯(lián)合注入膀胱，有止痛、預(yù)防和減輕炎癥的雙重作用，從而促進(jìn)尿液排出。

    4. 放置尿管4~7天，甚至更長時間者，拔管后仍有部分患者出現(xiàn)無尿意，首先做好心理護(hù)理，說明出現(xiàn)排尿困難的原因，如膀胱肌麻痹，尿道口水腫等，解除緊張情緒及各種不利于排便的因素，再配合誘導(dǎo)排尿，肛門推注開塞露，肌肉注射新斯的明等方法使患者排出第1次小便，對嚴(yán)重尿潴留患者，告訴其養(yǎng)成多喝水，勤小便的習(xí)慣、禁止憋尿，使膀胱肌逐漸恢復(fù)功能。

    5. 骶神經(jīng)功能受損的患者準(zhǔn)備拔尿管前，在鍛煉膀胱功能的同時可以給予理療，對于脊髓病變的病人拔尿管的指標(biāo)應(yīng)為有尿意感且膀胱充盈腹脹，這樣就可避免重復(fù)插管。外傷性截癱患者早期的膀胱功能訓(xùn)練，對提高其生活質(zhì)量有非常重要的意義。曾燕等根據(jù)膀胱充盈情況每1～2 h放尿1次，3 d后改為3～4 h放尿1次，持續(xù)至第8天后拔除尿管，改定時壓尿，通過壓尿建立患者的排尿反射，此方法維持了膀胱肌肉的正常張力，避免形成攣縮性膀胱。六步護(hù)理法可有效幫助患者恢復(fù)膀胱功能。

    6.實施早期尿管定時開放，能盡快建立自主膀胱功能。解除尿管持續(xù)引流模式，能使膀胱的貯存和排尿功能得到繼續(xù)發(fā)揮作用。能有效的提醒患者有意識排尿，從而產(chǎn)生排空感，使排尿的模式與正常排尿相似。這對于拔除尿管后預(yù)防和減少排尿困難及尿潴留的發(fā)生起到重要作用。對于拔除尿管后不能排尿，經(jīng)誘導(dǎo)排尿無效的方法，主要是由于在實施各種誘導(dǎo)的時間較長，使膀胱過度膨脹，膀胱逼尿肌失去有效的收縮力，成為無張力膀胱，故發(fā)生尿潴留，需再次導(dǎo)尿。從臨床的觀察，尿管定時開放間隔時間還應(yīng)注意個體化，根據(jù)尿意和膀胱充盈速度及排尿的間隔時間來決定放尿的時間。當(dāng)患者有尿意時開放引流，才能起到訓(xùn)練膀胱功能作用。

    7.患者在留置尿管時做好其心理護(hù)理、心理疏導(dǎo)，選擇合適的導(dǎo)尿管，操作中動作的輕柔，同時取得患者和家屬配合的重要性。由于患者的心理狀態(tài)及文化程度不同，對疾病的認(rèn)識和承受力存在個體上的差異，所以在導(dǎo)尿時只有掌握好每個患者的心理變化才能及時解除其緊張情緒，尤其是男性患者，做好心理疏導(dǎo)使他們認(rèn)識到留置尿管的必要性及重要性，以取得患者的配合。導(dǎo)尿時選擇合適的尿管及動作的輕柔，可有效的避免尿道黏膜的損傷，防止逆行性尿路感染，減輕患者的痛苦。留置尿管期間每天常規(guī)的消毒尿道口，盡量縮短尿管留置的時間，減少更換尿管的次數(shù)。定時開放期間掌握好放尿引流時間。取得患者和家屬的配合，這樣才能使膀胱功能得到有效的鍛煉。

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