妊娠合并梅毒的診療案例分析
2020-06-10 09:09
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來源：愛愛醫(yī)
作者：張素菊
責(zé)任編輯：
[導(dǎo)讀] 非梅毒螺旋體試驗(yàn)的敏感性高、特異性低，單獨(dú)使用可通過滴度變化進(jìn)行治療效果的觀察、鑒別復(fù)發(fā)或者再感染，以及是否需要治療的參考指標(biāo)。確診需要做梅毒螺旋體試驗(yàn)同時(shí)為陽(yáng)性。
梅毒，是由蒼白密螺旋體感染引起的慢性全身性傳染病。根據(jù)傳播途徑梅毒可以分為后天梅毒、先天梅毒。
隨著性開放的程度增加以及低齡化，孕產(chǎn)婦中的梅毒患者有增多的趨勢(shì)，尤其是在未婚先孕育人群中，由于未做規(guī)范的婚前體檢，而多在孕后通過檢查或者住院分娩時(shí)才診斷患有梅毒，也因此增加了母嬰垂直傳播、先天性梅毒的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。
案例A：36歲，孕3產(chǎn)1，流產(chǎn)2次，2012年順產(chǎn)1次。此次孕38周先兆臨產(chǎn)入院。既往無(wú)傳染病患史，配偶病史以及治療史不明確。此次妊娠在孕14周時(shí)因“先兆流產(chǎn)”住院時(shí)查Anti-TP+，當(dāng)時(shí)未做TRUST或RPR檢測(cè)，查體未見有感染體征表現(xiàn)，未做治療。4月5日孕38周住院順產(chǎn)，查體無(wú)梅毒感染體征表現(xiàn)，4月6日查Anti-TP+，TPPA+，TRUST+，診斷“早期潛伏梅毒”，予芐星青霉素240萬(wàn)U肌注，每周1次，共3次。產(chǎn)后胎盤病理檢查為“成熟胎盤”。新生兒出生后體檢未發(fā)現(xiàn)異常體征，第二天查TPAb+，TPPA+，TRUST-，芐星青霉素120萬(wàn)U肌注1次預(yù)防梅毒感染。
案例B：36歲，2002年孕第1胎時(shí)即通過住院檢查確診梅毒，當(dāng)時(shí)規(guī)范治療。2006年孕第2胎時(shí)再次規(guī)范治療1次，治療后追蹤史不詳，詢問兩孩情況良好，訴檢查未發(fā)現(xiàn)有梅毒發(fā)病情況。至2019年第3次妊娠，孕初期未做相關(guān)檢驗(yàn)，未做預(yù)防用藥治療，孕33周時(shí)建卡進(jìn)行產(chǎn)檢時(shí)查TPPA+，未做治療，孕期未再做復(fù)查，2020年5月住院分娩第3胎，順產(chǎn)，入院當(dāng)天查Anti-TP+，TPPA+，TRUST+，分娩第2天注射芐星青霉素240萬(wàn)U1次，診斷“晚期潛伏梅毒”。產(chǎn)后胎盤病理檢查診斷“絨毛膜羊膜炎”。新生兒出生后體檢未發(fā)現(xiàn)異常體征，注射芐星青霉素120萬(wàn)U1次，生后第二天查TPPA+，Anti-TP+，TRUST-?；颊呷稳焉镌诒驹鹤≡悍置?，均未發(fā)現(xiàn)有皮膚損害等體征表現(xiàn)。
分析
診斷方面：梅毒的診斷除病史和臨床表現(xiàn)外，主要是根據(jù)實(shí)驗(yàn)室檢查。
1、臨床表現(xiàn)：
早期梅毒的臨床表現(xiàn)主要是：硬下疳、硬化性淋巴結(jié)炎、全身皮膚黏膜損害。
晚期梅毒的臨床表現(xiàn)主要是：永久性皮膚黏膜損害，侵犯心血管、神經(jīng)系統(tǒng)等，可危及生命。
2、實(shí)驗(yàn)室檢查：
非梅毒螺旋體和梅毒螺旋體試驗(yàn)單獨(dú)檢測(cè)的情況下，任何一個(gè)為陽(yáng)性，均不能做出梅毒的診斷。
非梅毒螺旋體試驗(yàn)的敏感性高、特異性低，單獨(dú)使用可通過滴度變化進(jìn)行治療效果的觀察、鑒別復(fù)發(fā)或者再感染，以及是否需要治療的參考指標(biāo)。確診需要做梅毒螺旋體試驗(yàn)同時(shí)為陽(yáng)性。
梅毒螺旋體試驗(yàn)，血清中IgG抗體可在感染后無(wú)論是否治療或者治愈，可終身陽(yáng)性，因此不能用于觀察療效、鑒別復(fù)發(fā)或者再感染。如果以此項(xiàng)做為初篩，陽(yáng)性時(shí)，還需要做非梅毒螺旋體試驗(yàn)陽(yáng)性才能診斷梅毒。（圖二）
在診斷方面，對(duì)于孕婦來說，除非有明確的病歷記錄以往曾接受規(guī)律抗梅毒治療或梅毒血清學(xué)檢查，非螺旋體試驗(yàn)抗體滴度下降良好，否則梅毒血清學(xué)檢查陽(yáng)性的孕婦均視為梅毒患者。
案例A初次篩查陽(yáng)性但是未做滴度檢驗(yàn);案例B有過規(guī)范治療史，但無(wú)病歷記錄其血清學(xué)檢查追蹤非螺旋抗體試驗(yàn)滴度下降的情況，均在此次住院時(shí)查出Anti-TP+，TPPA+，TRUST+，因此兩案例仍然診斷為梅毒。
孕婦可以通過胎盤將梅毒螺旋體傳給胎兒，引起先天梅毒。梅毒孕婦即使病期超過4年，梅毒螺旋體仍可通過胎盤感染胎兒，未經(jīng)治療的一期、早期潛伏和晚期潛伏梅毒的母核垂直傳播率分別為70%~100%、40%、10%。新生兒也可在分娩時(shí)通過產(chǎn)道被傳染，還可通過產(chǎn)后哺乳或接觸污染衣物用具而感染。
由于母體相關(guān)抗體的影響，使新生兒出生后一個(gè)月內(nèi)的梅毒血清學(xué)檢查即便結(jié)果陽(yáng)性，也不能只憑此檢驗(yàn)結(jié)果做出先天性梅毒的判斷。在新生兒期，當(dāng)滿足下列條件之一時(shí)即可診斷或者高度懷疑為先天梅毒：
1、具有先天梅毒的臨床表現(xiàn)。
2、病變部位、胎盤、羊水或者臍帶血找到梅毒螺旋體。
3、體液中抗梅毒螺旋體IgM抗體+。
4、臍血或者新生兒非梅毒螺旋體試驗(yàn)抗體滴度較母血增高4倍以上（同一試驗(yàn)室）。
兩案例產(chǎn)后均做了胎盤病理檢查，未檢出梅毒螺旋體。兩新生兒生后體檢均未發(fā)現(xiàn)有感染的臨床表現(xiàn)，血清學(xué)檢查均為TPPA+，Anti-TP+，TRUST-，由此判斷新生兒患先天性梅毒可能性低。
案例A未做滴度檢驗(yàn)，結(jié)合病史及治療情況不能判斷是否存在血清固定。
案例B有做滴度檢驗(yàn)，且滴度在1：8以下，此次住院前有過兩次規(guī)范治療，但是隨訪情況不詳，雖然有血清固定的可能，但不能確定。如果有規(guī)范的隨診有證據(jù)證實(shí)屬于血清固定情況，無(wú)癥狀者，除外神經(jīng)及心血管梅毒等損害，非梅毒螺旋體血清學(xué)試驗(yàn)長(zhǎng)期維持在1：8以下低滴度，可不必治療，定期復(fù)查即可。
治療方面：
現(xiàn)在認(rèn)為妊娠任何時(shí)期均可能發(fā)生梅毒的母嬰傳播，早期梅毒或者II期梅毒傳染性最強(qiáng)。因此孕期一般建議早期即進(jìn)行相關(guān)的檢查，一旦確診，則需要進(jìn)行規(guī)范的抗梅毒治療。
一般首選霉素進(jìn)行治療。
妊娠早期治療可避免胎兒感染，妊娠中晚期治療可使感染兒在出生前治愈。如果梅毒孕婦已接受正規(guī)治療和隨診，則無(wú)需再治療。如不能確定具體情況，則應(yīng)再接受一個(gè)療程治療。妊娠早期和晚期應(yīng)各進(jìn)行一個(gè)療程治療，對(duì)妊娠早期以后發(fā)現(xiàn)的梅毒，爭(zhēng)取完成2個(gè)療程，中間間隔2周。
案例A在孕14周Anti-TP+、案例B在孕33周TPPA+，但均未做非梅毒螺旋體試驗(yàn)，也未用藥，這其中存在一定的風(fēng)險(xiǎn)。兩新生兒出生時(shí)檢查未發(fā)現(xiàn)先天性梅毒的表現(xiàn)，均予芐星青霉素肌注1次進(jìn)行預(yù)防感染的治療。
哺乳問題：
分娩前已接受規(guī)范治療且效果良好者，排除胎兒以及新生兒感染后，可母乳喂養(yǎng)。案例A和B的新生兒均母乳喂養(yǎng)。
案例診療總結(jié)：
1、梅毒主要通過性傳播為主要途徑，偶有經(jīng)接觸污染衣物等間接感染。少數(shù)通過輸血感染。一般未經(jīng)治療在感染后一年內(nèi)最具傳染性，隨著病程延長(zhǎng)，傳染性逐漸減弱，超過4年基本無(wú)傳染性。案例B病程有十年以上，結(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)評(píng)估，不除外血清固定的情況，因?yàn)樵趥魅拘苑矫娴娘L(fēng)險(xiǎn)明顯小于案例A。
2、在病史方面，案例A和B的伴侶病史均是不詳?shù)?，如果能同時(shí)對(duì)伴侶進(jìn)行梅毒血清學(xué)的檢查，可以對(duì)診斷以及治療的判斷有更大的幫助。如案例A可以通過伴侶情況判斷是早期還是晚期潛伏梅毒。對(duì)新生兒情況的判斷以及之后的復(fù)查，注意事項(xiàng)等均有指導(dǎo)意義。案例A住院后做的TRUST為陽(yáng)性時(shí)，未能給出滴度的結(jié)果，這也可以影響到對(duì)病情的判斷，也不利于治療后療效的判斷，對(duì)于指導(dǎo)哺乳也不利。
3、案例A及B的新生兒出生雖然通過檢查判斷為先天梅毒可能性低的情況，但仍因?yàn)槟赣H孕期病情不明確，且未做孕期規(guī)范的抗梅毒治療，仍不能完全除非先天梅毒，雖然已經(jīng)在出生后進(jìn)行預(yù)防性抗梅毒治療，且TRUST為陰性，仍應(yīng)建議足月后到相關(guān)?？七M(jìn)行梅毒血清學(xué)復(fù)查，再次進(jìn)行評(píng)估。
注：
RPR快速血漿反應(yīng)素
VDRL性病研究實(shí)驗(yàn)室試驗(yàn)
FTA-ABS熒光密螺旋體抗體吸收試驗(yàn)
根據(jù)病程可分為早期梅毒以及晚期梅毒。（圖一）
隨著性開放的程度增加以及低齡化，孕產(chǎn)婦中的梅毒患者有增多的趨勢(shì)，尤其是在未婚先孕育人群中，由于未做規(guī)范的婚前體檢，而多在孕后通過檢查或者住院分娩時(shí)才診斷患有梅毒，也因此增加了母嬰垂直傳播、先天性梅毒的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。
案例A：36歲，孕3產(chǎn)1，流產(chǎn)2次，2012年順產(chǎn)1次。此次孕38周先兆臨產(chǎn)入院。既往無(wú)傳染病患史，配偶病史以及治療史不明確。此次妊娠在孕14周時(shí)因“先兆流產(chǎn)”住院時(shí)查Anti-TP+，當(dāng)時(shí)未做TRUST或RPR檢測(cè)，查體未見有感染體征表現(xiàn)，未做治療。4月5日孕38周住院順產(chǎn)，查體無(wú)梅毒感染體征表現(xiàn)，4月6日查Anti-TP+，TPPA+，TRUST+，診斷“早期潛伏梅毒”，予芐星青霉素240萬(wàn)U肌注，每周1次，共3次。產(chǎn)后胎盤病理檢查為“成熟胎盤”。新生兒出生后體檢未發(fā)現(xiàn)異常體征，第二天查TPAb+，TPPA+，TRUST-，芐星青霉素120萬(wàn)U肌注1次預(yù)防梅毒感染。
案例B：36歲，2002年孕第1胎時(shí)即通過住院檢查確診梅毒，當(dāng)時(shí)規(guī)范治療。2006年孕第2胎時(shí)再次規(guī)范治療1次，治療后追蹤史不詳，詢問兩孩情況良好，訴檢查未發(fā)現(xiàn)有梅毒發(fā)病情況。至2019年第3次妊娠，孕初期未做相關(guān)檢驗(yàn)，未做預(yù)防用藥治療，孕33周時(shí)建卡進(jìn)行產(chǎn)檢時(shí)查TPPA+，未做治療，孕期未再做復(fù)查，2020年5月住院分娩第3胎，順產(chǎn)，入院當(dāng)天查Anti-TP+，TPPA+，TRUST+，分娩第2天注射芐星青霉素240萬(wàn)U1次，診斷“晚期潛伏梅毒”。產(chǎn)后胎盤病理檢查診斷“絨毛膜羊膜炎”。新生兒出生后體檢未發(fā)現(xiàn)異常體征，注射芐星青霉素120萬(wàn)U1次，生后第二天查TPPA+，Anti-TP+，TRUST-?；颊呷稳焉镌诒驹鹤≡悍置?，均未發(fā)現(xiàn)有皮膚損害等體征表現(xiàn)。
分析
診斷方面：梅毒的診斷除病史和臨床表現(xiàn)外，主要是根據(jù)實(shí)驗(yàn)室檢查。
1、臨床表現(xiàn)：
早期梅毒的臨床表現(xiàn)主要是：硬下疳、硬化性淋巴結(jié)炎、全身皮膚黏膜損害。
晚期梅毒的臨床表現(xiàn)主要是：永久性皮膚黏膜損害，侵犯心血管、神經(jīng)系統(tǒng)等，可危及生命。
2、實(shí)驗(yàn)室檢查：
非梅毒螺旋體和梅毒螺旋體試驗(yàn)單獨(dú)檢測(cè)的情況下，任何一個(gè)為陽(yáng)性，均不能做出梅毒的診斷。
非梅毒螺旋體試驗(yàn)的敏感性高、特異性低，單獨(dú)使用可通過滴度變化進(jìn)行治療效果的觀察、鑒別復(fù)發(fā)或者再感染，以及是否需要治療的參考指標(biāo)。確診需要做梅毒螺旋體試驗(yàn)同時(shí)為陽(yáng)性。
梅毒螺旋體試驗(yàn)，血清中IgG抗體可在感染后無(wú)論是否治療或者治愈，可終身陽(yáng)性，因此不能用于觀察療效、鑒別復(fù)發(fā)或者再感染。如果以此項(xiàng)做為初篩，陽(yáng)性時(shí)，還需要做非梅毒螺旋體試驗(yàn)陽(yáng)性才能診斷梅毒。（圖二）
在診斷方面，對(duì)于孕婦來說，除非有明確的病歷記錄以往曾接受規(guī)律抗梅毒治療或梅毒血清學(xué)檢查，非螺旋體試驗(yàn)抗體滴度下降良好，否則梅毒血清學(xué)檢查陽(yáng)性的孕婦均視為梅毒患者。
案例A初次篩查陽(yáng)性但是未做滴度檢驗(yàn);案例B有過規(guī)范治療史，但無(wú)病歷記錄其血清學(xué)檢查追蹤非螺旋抗體試驗(yàn)滴度下降的情況，均在此次住院時(shí)查出Anti-TP+，TPPA+，TRUST+，因此兩案例仍然診斷為梅毒。
孕婦可以通過胎盤將梅毒螺旋體傳給胎兒，引起先天梅毒。梅毒孕婦即使病期超過4年，梅毒螺旋體仍可通過胎盤感染胎兒，未經(jīng)治療的一期、早期潛伏和晚期潛伏梅毒的母核垂直傳播率分別為70%~100%、40%、10%。新生兒也可在分娩時(shí)通過產(chǎn)道被傳染，還可通過產(chǎn)后哺乳或接觸污染衣物用具而感染。
由于母體相關(guān)抗體的影響，使新生兒出生后一個(gè)月內(nèi)的梅毒血清學(xué)檢查即便結(jié)果陽(yáng)性，也不能只憑此檢驗(yàn)結(jié)果做出先天性梅毒的判斷。在新生兒期，當(dāng)滿足下列條件之一時(shí)即可診斷或者高度懷疑為先天梅毒：
1、具有先天梅毒的臨床表現(xiàn)。
2、病變部位、胎盤、羊水或者臍帶血找到梅毒螺旋體。
3、體液中抗梅毒螺旋體IgM抗體+。
4、臍血或者新生兒非梅毒螺旋體試驗(yàn)抗體滴度較母血增高4倍以上（同一試驗(yàn)室）。
兩案例產(chǎn)后均做了胎盤病理檢查，未檢出梅毒螺旋體。兩新生兒生后體檢均未發(fā)現(xiàn)有感染的臨床表現(xiàn)，血清學(xué)檢查均為TPPA+，Anti-TP+，TRUST-，由此判斷新生兒患先天性梅毒可能性低。
案例A未做滴度檢驗(yàn)，結(jié)合病史及治療情況不能判斷是否存在血清固定。
案例B有做滴度檢驗(yàn)，且滴度在1：8以下，此次住院前有過兩次規(guī)范治療，但是隨訪情況不詳，雖然有血清固定的可能，但不能確定。如果有規(guī)范的隨診有證據(jù)證實(shí)屬于血清固定情況，無(wú)癥狀者，除外神經(jīng)及心血管梅毒等損害，非梅毒螺旋體血清學(xué)試驗(yàn)長(zhǎng)期維持在1：8以下低滴度，可不必治療，定期復(fù)查即可。
治療方面：
現(xiàn)在認(rèn)為妊娠任何時(shí)期均可能發(fā)生梅毒的母嬰傳播，早期梅毒或者II期梅毒傳染性最強(qiáng)。因此孕期一般建議早期即進(jìn)行相關(guān)的檢查，一旦確診，則需要進(jìn)行規(guī)范的抗梅毒治療。
一般首選霉素進(jìn)行治療。
妊娠早期治療可避免胎兒感染，妊娠中晚期治療可使感染兒在出生前治愈。如果梅毒孕婦已接受正規(guī)治療和隨診，則無(wú)需再治療。如不能確定具體情況，則應(yīng)再接受一個(gè)療程治療。妊娠早期和晚期應(yīng)各進(jìn)行一個(gè)療程治療，對(duì)妊娠早期以后發(fā)現(xiàn)的梅毒，爭(zhēng)取完成2個(gè)療程，中間間隔2周。
案例A在孕14周Anti-TP+、案例B在孕33周TPPA+，但均未做非梅毒螺旋體試驗(yàn)，也未用藥，這其中存在一定的風(fēng)險(xiǎn)。兩新生兒出生時(shí)檢查未發(fā)現(xiàn)先天性梅毒的表現(xiàn)，均予芐星青霉素肌注1次進(jìn)行預(yù)防感染的治療。
哺乳問題：
分娩前已接受規(guī)范治療且效果良好者，排除胎兒以及新生兒感染后，可母乳喂養(yǎng)。案例A和B的新生兒均母乳喂養(yǎng)。
案例診療總結(jié)：
1、梅毒主要通過性傳播為主要途徑，偶有經(jīng)接觸污染衣物等間接感染。少數(shù)通過輸血感染。一般未經(jīng)治療在感染后一年內(nèi)最具傳染性，隨著病程延長(zhǎng)，傳染性逐漸減弱，超過4年基本無(wú)傳染性。案例B病程有十年以上，結(jié)合實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)評(píng)估，不除外血清固定的情況，因?yàn)樵趥魅拘苑矫娴娘L(fēng)險(xiǎn)明顯小于案例A。
2、在病史方面，案例A和B的伴侶病史均是不詳?shù)?，如果能同時(shí)對(duì)伴侶進(jìn)行梅毒血清學(xué)的檢查，可以對(duì)診斷以及治療的判斷有更大的幫助。如案例A可以通過伴侶情況判斷是早期還是晚期潛伏梅毒。對(duì)新生兒情況的判斷以及之后的復(fù)查，注意事項(xiàng)等均有指導(dǎo)意義。案例A住院后做的TRUST為陽(yáng)性時(shí)，未能給出滴度的結(jié)果，這也可以影響到對(duì)病情的判斷，也不利于治療后療效的判斷，對(duì)于指導(dǎo)哺乳也不利。
3、案例A及B的新生兒出生雖然通過檢查判斷為先天梅毒可能性低的情況，但仍因?yàn)槟赣H孕期病情不明確，且未做孕期規(guī)范的抗梅毒治療，仍不能完全除非先天梅毒，雖然已經(jīng)在出生后進(jìn)行預(yù)防性抗梅毒治療，且TRUST為陰性，仍應(yīng)建議足月后到相關(guān)?？七M(jìn)行梅毒血清學(xué)復(fù)查，再次進(jìn)行評(píng)估。
注：
RPR快速血漿反應(yīng)素
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FTA-ABS熒光密螺旋體抗體吸收試驗(yàn)
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