微創(chuàng)改良Nuss手術(shù)治療小兒漏斗胸1例分享
2020-04-10 14:15
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來源：愛愛醫(yī)
作者：馬常天
責任編輯：點滴管
[導(dǎo)讀] 不進胸腔，不破胸膜，非胸腔鏡輔助微創(chuàng)改良Nuss手術(shù)治療小兒漏斗胸，是對當前Nuss的突破性改進。
我院2019年2月成功開展1例不進胸腔，不破胸膜，非胸腔鏡輔助，以普通重建板行微創(chuàng)改良Nuss手術(shù)治療小兒漏斗胸，作以下分享：
該患者為對稱型漏斗胸，心臟超聲檢查未見明顯異常。手術(shù)采用氣管插管靜吸復(fù)合麻醉；手術(shù)方式為：患者取平臥位，雙臂外展；在胸廓表面測量雙側(cè)腋中線的長度，選擇合適尺寸的重建板并調(diào)整其彎曲度，取胸骨凹陷最低點外兩側(cè)胸壁，取水平橫切口長約2.5cm，分離肌層至肋骨內(nèi)表面，不破胸膜，沿肋骨內(nèi)面（胸膜外側(cè)）潛行向?qū)?cè)游離，沿胸骨后穿過縱隔至對側(cè)胸腔從左側(cè)對應(yīng)點出胸，將已塑形好的重建板凸面向后拖過胸骨后方，至對側(cè)入口處出胸腔，調(diào)整好重建板位置，用將重建板翻轉(zhuǎn)180°后，用螺釘將重建板兩端固定于兩側(cè)肋骨上，每側(cè)可根據(jù)其穩(wěn)定性用1～2個螺釘，將肌層及筋膜縫合并包埋重建板兩端及螺釘，縫合皮膚；術(shù)中失血量約10ml，手術(shù)時間45min。術(shù)后恢復(fù)順利；隨訪無重建板移位，矯形效果滿意。
漏斗胸為先天性疾病，病因尚未完全清楚，常由胸骨下部及肋軟骨向后過度生長，導(dǎo)致胸骨下陷，伴隨以第3肋軟骨至第7肋軟骨向后凹陷變形[1]。該部的肋骨、肋軟骨結(jié)合部的內(nèi)側(cè)或外側(cè)向脊椎彎曲形成漏斗胸的兩側(cè)壁[2]。
本例患者因胸骨凹陷，平素常有胸部受壓感，尤其在運動時；從臨床角度看，也有肺功能降低的表現(xiàn)，主要表現(xiàn)為活動耐力差，肺活量低，易發(fā)生心悸，以及容易感冒。進1年來，隨著年齡增長這些癥狀有加重趨勢，嚴重影響生長發(fā)育。而且，心理也受到很大影響，據(jù)患者家屬訴，該患者性格內(nèi)向，有自卑心理。從這些癥狀表現(xiàn)來看，宜早期手術(shù)治療。
本例微創(chuàng)改良Nuss手術(shù)方法是在當前改良Nuss手術(shù)基礎(chǔ)上的進一步改進，既保留了Nuss手術(shù)的諸多優(yōu)點，又增加不破胸膜，不進入胸腔，不用胸腔鏡輔助，用價格低廉的重建板代替價格昂貴的Nuss矯形板的優(yōu)點，使手術(shù)操作進一步微創(chuàng)和簡易化。我們認為該手術(shù)方法之所以可行，有以下幾點原因：
（1）小兒胸膜柔韌性強，不容易分離破；
（2）小兒胸骨下端肋骨的走形呈斜行，才能使重建板兩端用螺釘固定在肋骨上；
（3）小兒胸壁骨骼柔軟，容易撐起。
該手術(shù)最危險的操作是重建鋼板從右側(cè)胸骨后穿入到胸骨的左側(cè)，由于凹的胸骨將心臟推壓向左側(cè)，甚至心包與胸膜粘連，從理論上講，手術(shù)存在心包甚至心臟損傷的潛在危險，一旦出現(xiàn)將是致命的。術(shù)中用螺釘將重建板固定在胸骨上，周圍縫合肌層包埋?；颊咝g(shù)后早期疼痛明顯，術(shù)后2天疼痛明顯減輕。隨訪均未見鋼板移位及螺釘滑脫。
總之，不進胸腔，不破胸膜，非胸腔鏡輔助微創(chuàng)改良Nuss手術(shù)治療小兒漏斗胸是對當前改良Nuss的突破性改進，手術(shù)操作簡單易行，進一步減小了手術(shù)創(chuàng)傷，恢復(fù)快，效果滿意，費用低，適合在基層醫(yī)院推廣應(yīng)用。
參考文獻
[1].曾騏，張娜，陳誠豪，等.漏斗胸的分型和微創(chuàng)Nuss手術(shù)[J].中華外科雜志，2008，20(15)：1160-1162.
[2].魯亞南，劉錦紛，徐志偉，等.改良Nuss手術(shù)糾治小兒漏斗胸[J].中國胸心血管外科臨床雜志，2007，14(2)：94-96.
該患者為對稱型漏斗胸，心臟超聲檢查未見明顯異常。手術(shù)采用氣管插管靜吸復(fù)合麻醉；手術(shù)方式為：患者取平臥位，雙臂外展；在胸廓表面測量雙側(cè)腋中線的長度，選擇合適尺寸的重建板并調(diào)整其彎曲度，取胸骨凹陷最低點外兩側(cè)胸壁，取水平橫切口長約2.5cm，分離肌層至肋骨內(nèi)表面，不破胸膜，沿肋骨內(nèi)面（胸膜外側(cè)）潛行向?qū)?cè)游離，沿胸骨后穿過縱隔至對側(cè)胸腔從左側(cè)對應(yīng)點出胸，將已塑形好的重建板凸面向后拖過胸骨后方，至對側(cè)入口處出胸腔，調(diào)整好重建板位置，用將重建板翻轉(zhuǎn)180°后，用螺釘將重建板兩端固定于兩側(cè)肋骨上，每側(cè)可根據(jù)其穩(wěn)定性用1～2個螺釘，將肌層及筋膜縫合并包埋重建板兩端及螺釘，縫合皮膚；術(shù)中失血量約10ml，手術(shù)時間45min。術(shù)后恢復(fù)順利；隨訪無重建板移位，矯形效果滿意。
漏斗胸為先天性疾病，病因尚未完全清楚，常由胸骨下部及肋軟骨向后過度生長，導(dǎo)致胸骨下陷，伴隨以第3肋軟骨至第7肋軟骨向后凹陷變形[1]。該部的肋骨、肋軟骨結(jié)合部的內(nèi)側(cè)或外側(cè)向脊椎彎曲形成漏斗胸的兩側(cè)壁[2]。
本例患者因胸骨凹陷，平素常有胸部受壓感，尤其在運動時；從臨床角度看，也有肺功能降低的表現(xiàn)，主要表現(xiàn)為活動耐力差，肺活量低，易發(fā)生心悸，以及容易感冒。進1年來，隨著年齡增長這些癥狀有加重趨勢，嚴重影響生長發(fā)育。而且，心理也受到很大影響，據(jù)患者家屬訴，該患者性格內(nèi)向，有自卑心理。從這些癥狀表現(xiàn)來看，宜早期手術(shù)治療。
本例微創(chuàng)改良Nuss手術(shù)方法是在當前改良Nuss手術(shù)基礎(chǔ)上的進一步改進，既保留了Nuss手術(shù)的諸多優(yōu)點，又增加不破胸膜，不進入胸腔，不用胸腔鏡輔助，用價格低廉的重建板代替價格昂貴的Nuss矯形板的優(yōu)點，使手術(shù)操作進一步微創(chuàng)和簡易化。我們認為該手術(shù)方法之所以可行，有以下幾點原因：
（1）小兒胸膜柔韌性強，不容易分離破；
（2）小兒胸骨下端肋骨的走形呈斜行，才能使重建板兩端用螺釘固定在肋骨上；
（3）小兒胸壁骨骼柔軟，容易撐起。
該手術(shù)最危險的操作是重建鋼板從右側(cè)胸骨后穿入到胸骨的左側(cè)，由于凹的胸骨將心臟推壓向左側(cè)，甚至心包與胸膜粘連，從理論上講，手術(shù)存在心包甚至心臟損傷的潛在危險，一旦出現(xiàn)將是致命的。術(shù)中用螺釘將重建板固定在胸骨上，周圍縫合肌層包埋?；颊咝g(shù)后早期疼痛明顯，術(shù)后2天疼痛明顯減輕。隨訪均未見鋼板移位及螺釘滑脫。
總之，不進胸腔，不破胸膜，非胸腔鏡輔助微創(chuàng)改良Nuss手術(shù)治療小兒漏斗胸是對當前改良Nuss的突破性改進，手術(shù)操作簡單易行，進一步減小了手術(shù)創(chuàng)傷，恢復(fù)快，效果滿意，費用低，適合在基層醫(yī)院推廣應(yīng)用。
參考文獻
[1].曾騏，張娜，陳誠豪，等.漏斗胸的分型和微創(chuàng)Nuss手術(shù)[J].中華外科雜志，2008，20(15)：1160-1162.
[2].魯亞南，劉錦紛，徐志偉，等.改良Nuss手術(shù)糾治小兒漏斗胸[J].中國胸心血管外科臨床雜志，2007，14(2)：94-96.
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