老年急腹癥的診斷思維
2018-12-10 13:00
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來源：愛愛醫(yī)
作者：孫士禮
責(zé)任編輯：點(diǎn)滴管
[導(dǎo)讀] 小腸扭轉(zhuǎn)是指小腸袢沿其腸系膜縱軸順時(shí)針或逆時(shí)針方向扭轉(zhuǎn)超過180°，使扭轉(zhuǎn)腸袢的兩端及腸系膜血管均受壓，腸管發(fā)生完全的或部分的閉塞和血運(yùn)障礙，從而形成閉袢性絞窄性腸梗阻。
老年急腹癥是以急性腹痛為主要特征，并伴有急性全身癥狀等一系列表現(xiàn)的一種多發(fā)病。具有起病急、發(fā)展快、病情重、變化多和病因復(fù)雜等特點(diǎn)。由于臟器功能減退，反應(yīng)能力降低，臨床表現(xiàn)不典型，易招致誤診誤治。因此，對(duì)于老年急腹癥，一定要掌握其特點(diǎn)及病情變化規(guī)律，以達(dá)到早期正確診斷和及時(shí)有效治療。
病例回顧
患者，男，68歲，農(nóng)民
主訴：劇烈嘔吐、腹痛伴腰背痛1天，伴發(fā)熱2小時(shí)。
現(xiàn)病史：患者于1天前因活動(dòng)后而出現(xiàn)腹痛，嘔吐，腹痛呈發(fā)作性疼痛，陣發(fā)性加劇，腹痛初以臍周部為著，伴腰背部疼痛。疼痛發(fā)作時(shí)與體位有關(guān)，蜷曲側(cè)臥位可減輕。伴嘔吐，嘔吐呈非噴射狀，均為所進(jìn)食物或胃黏液樣物，無咖啡色樣液體，共計(jì)5次，吐量較多。病后到當(dāng)?shù)匦l(wèi)生院就診，診斷為：“急性粘連性腸梗阻”，給予“禁食、胃腸減壓、輸液、解痙止痛、對(duì)癥支持”等治療，上述癥狀無緩解，于入院2小時(shí)前出現(xiàn)發(fā)熱，體溫達(dá)38.9°C，為求進(jìn)一步診治，轉(zhuǎn)來診，完善檢查后收住院治療。發(fā)病以來，否認(rèn)暴飲暴食史，未排大便。小便1次，量少，色黃。
既往史：有闌尾炎手術(shù)史。否認(rèn)高血壓、冠心病、糖尿病史，無反酸、噯氣、上腹痛史，無輸血史。
個(gè)人史：生于原籍，未到外地久居或旅游，生活欠規(guī)律，有煙酒嗜好40余年，吸煙約每日1包；飲酒每日3-4兩。余無特殊病史。
家族史：無特殊。
查體：T38.5°C，P108bpm，R25bpm，BP110/70mmHg。身長165cm，體重：45kg。老年男性，發(fā)育正常，營養(yǎng)一般，被動(dòng)體位，查體合作，全身皮膚無黃染及出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭、面、頸無異常，心肺（-），腹部稍膨隆，腹壁靜脈不顯露，未見胃腸型，右下腹部有陳舊性闌尾炎手術(shù)留下的疤痕，腹脹、全腹壓痛，肌緊張，反跳痛不明顯，未觸及包塊，肝脾肋下均未觸及，肝區(qū)及雙腎區(qū)無叩擊痛。移動(dòng)性濁音（+），可聞及氣過水聲，腸鳴音正常。肛門及外生殖器無異常，脊柱四肢無畸形，雙下肢無水腫，神經(jīng)系統(tǒng)查體未發(fā)現(xiàn)異常。
輔助檢查：血RT+CRP：WBC:18.9×10^9/L N:86.50 % L22.30 % Hb:107g/L PLT248×10^9/L；hs-CRP30.5mg/l（0.0-5）；隨機(jī)血糖 5.60mmol/L；血型：0型。糞常規(guī)無標(biāo)本；尿常規(guī)：（-）。腹水常規(guī)提示滲出性腹水。床邊腹部X線平片 可見胃和十二指腸脹氣，小腸脹氣不明顯，但可見2個(gè)小液平面。心電圖：竇性心動(dòng)過速。肝膽胰脾彩超：未發(fā)現(xiàn)異常。
初步診斷：粘連性腸梗阻
入院后完善檢查，繼續(xù)禁食、持續(xù)胃腸減壓、輸液、抗感染、對(duì)癥支持，病情不見好轉(zhuǎn)，積極術(shù)前準(zhǔn)備，積極術(shù)前準(zhǔn)備，行剖腹探查手術(shù)。術(shù)中見腸粘連和小腸扭轉(zhuǎn)。仔細(xì)檢查未發(fā)現(xiàn)腸管壞死。遂行小腸扭轉(zhuǎn)復(fù)位術(shù) 和粘連松解術(shù)。
術(shù)后診斷：腸粘連伴小腸扭轉(zhuǎn)。
討論：
本例患者既往有闌尾炎手術(shù)史，此次的臨床表現(xiàn)與腸梗阻特點(diǎn)相符，診斷粘連性腸梗阻成立。但是，無論在院外還是院內(nèi)，雖經(jīng)積極保守治療，腹痛不緩解，要進(jìn)一步分析引起腸梗阻的病因。
綜合分析患者的臨床資料，患者以腹痛、嘔吐為主要表現(xiàn)，臨床考慮粘連性腸梗阻保守治療無效，后期出現(xiàn)腹腔滲出等表現(xiàn)，雖然床邊X線表現(xiàn)不典型，尤其后期出現(xiàn)發(fā)熱與腹腔滲出體征的存在，有剖腹探查指征。術(shù)前診斷：絞窄性腸梗阻。
術(shù)前分析：患者的腹痛與體位有關(guān)，且伴腰背部痛是其一個(gè)特點(diǎn)。臨床除考慮絞窄性腸梗阻外，還需考慮可能存在其他原因。本例蜷曲側(cè)臥位減輕的特點(diǎn)與腰背部放射痛似乎提示患者胰腺、小腸、腹內(nèi)疝或脊柱源性腹痛的可能；但患者肝膽胰脾彩超未見異常，胰腺疾病可除外。而后期腹腔滲出征得存在，不支持診斷為脊柱源性腹痛。
最后，值得注意的是患者此次發(fā)病的誘因在活動(dòng)后，一系列表現(xiàn)示腹腔內(nèi)疾病指向性強(qiáng)，所以需進(jìn)一步排除腹內(nèi)疝和小腸疾病，結(jié)合患者腹痛特點(diǎn)與體位特征，不能除外由于腸梗阻發(fā)生絞窄或腸扭轉(zhuǎn)的可能。
另外，患者為老年發(fā)病人群，還需注意排除隱匿性消化道腫瘤的可能。
小腸扭轉(zhuǎn)是指小腸袢沿其腸系膜縱軸順時(shí)針或逆時(shí)針方向扭轉(zhuǎn)超過180°，使扭轉(zhuǎn)腸袢的兩端及腸系膜血管均受壓，腸管發(fā)生完全的或部分的閉塞和血運(yùn)障礙，從而形成閉袢性絞窄性腸梗阻。扭轉(zhuǎn)可為完全性或不完全性，后者有時(shí)可自行回復(fù)，也可能發(fā)展為完全性，根據(jù)扭轉(zhuǎn)腸管涉及的部位不同，臨床表現(xiàn)也不盡相同。
本例提示：
1.臨床上有手術(shù)指征的病人應(yīng)該積極準(zhǔn)備手術(shù)，爭取早做手術(shù)，以避免嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。
2.當(dāng)體位改變后出現(xiàn)突發(fā)性劇烈腹部絞痛，伴腰背部牽涉痛時(shí)需警惕小腸扭轉(zhuǎn)的可能。
病例回顧
患者，男，68歲，農(nóng)民
主訴：劇烈嘔吐、腹痛伴腰背痛1天，伴發(fā)熱2小時(shí)。
現(xiàn)病史：患者于1天前因活動(dòng)后而出現(xiàn)腹痛，嘔吐，腹痛呈發(fā)作性疼痛，陣發(fā)性加劇，腹痛初以臍周部為著，伴腰背部疼痛。疼痛發(fā)作時(shí)與體位有關(guān)，蜷曲側(cè)臥位可減輕。伴嘔吐，嘔吐呈非噴射狀，均為所進(jìn)食物或胃黏液樣物，無咖啡色樣液體，共計(jì)5次，吐量較多。病后到當(dāng)?shù)匦l(wèi)生院就診，診斷為：“急性粘連性腸梗阻”，給予“禁食、胃腸減壓、輸液、解痙止痛、對(duì)癥支持”等治療，上述癥狀無緩解，于入院2小時(shí)前出現(xiàn)發(fā)熱，體溫達(dá)38.9°C，為求進(jìn)一步診治，轉(zhuǎn)來診，完善檢查后收住院治療。發(fā)病以來，否認(rèn)暴飲暴食史，未排大便。小便1次，量少，色黃。
既往史：有闌尾炎手術(shù)史。否認(rèn)高血壓、冠心病、糖尿病史，無反酸、噯氣、上腹痛史，無輸血史。
個(gè)人史：生于原籍，未到外地久居或旅游，生活欠規(guī)律，有煙酒嗜好40余年，吸煙約每日1包；飲酒每日3-4兩。余無特殊病史。
家族史：無特殊。
查體：T38.5°C，P108bpm，R25bpm，BP110/70mmHg。身長165cm，體重：45kg。老年男性，發(fā)育正常，營養(yǎng)一般，被動(dòng)體位，查體合作，全身皮膚無黃染及出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭、面、頸無異常，心肺（-），腹部稍膨隆，腹壁靜脈不顯露，未見胃腸型，右下腹部有陳舊性闌尾炎手術(shù)留下的疤痕，腹脹、全腹壓痛，肌緊張，反跳痛不明顯，未觸及包塊，肝脾肋下均未觸及，肝區(qū)及雙腎區(qū)無叩擊痛。移動(dòng)性濁音（+），可聞及氣過水聲，腸鳴音正常。肛門及外生殖器無異常，脊柱四肢無畸形，雙下肢無水腫，神經(jīng)系統(tǒng)查體未發(fā)現(xiàn)異常。
輔助檢查：血RT+CRP：WBC:18.9×10^9/L N:86.50 % L22.30 % Hb:107g/L PLT248×10^9/L；hs-CRP30.5mg/l（0.0-5）；隨機(jī)血糖 5.60mmol/L；血型：0型。糞常規(guī)無標(biāo)本；尿常規(guī)：（-）。腹水常規(guī)提示滲出性腹水。床邊腹部X線平片 可見胃和十二指腸脹氣，小腸脹氣不明顯，但可見2個(gè)小液平面。心電圖：竇性心動(dòng)過速。肝膽胰脾彩超：未發(fā)現(xiàn)異常。
初步診斷：粘連性腸梗阻
入院后完善檢查，繼續(xù)禁食、持續(xù)胃腸減壓、輸液、抗感染、對(duì)癥支持，病情不見好轉(zhuǎn)，積極術(shù)前準(zhǔn)備，積極術(shù)前準(zhǔn)備，行剖腹探查手術(shù)。術(shù)中見腸粘連和小腸扭轉(zhuǎn)。仔細(xì)檢查未發(fā)現(xiàn)腸管壞死。遂行小腸扭轉(zhuǎn)復(fù)位術(shù) 和粘連松解術(shù)。
術(shù)后診斷：腸粘連伴小腸扭轉(zhuǎn)。
討論：
本例患者既往有闌尾炎手術(shù)史，此次的臨床表現(xiàn)與腸梗阻特點(diǎn)相符，診斷粘連性腸梗阻成立。但是，無論在院外還是院內(nèi)，雖經(jīng)積極保守治療，腹痛不緩解，要進(jìn)一步分析引起腸梗阻的病因。
綜合分析患者的臨床資料，患者以腹痛、嘔吐為主要表現(xiàn)，臨床考慮粘連性腸梗阻保守治療無效，后期出現(xiàn)腹腔滲出等表現(xiàn)，雖然床邊X線表現(xiàn)不典型，尤其后期出現(xiàn)發(fā)熱與腹腔滲出體征的存在，有剖腹探查指征。術(shù)前診斷：絞窄性腸梗阻。
術(shù)前分析：患者的腹痛與體位有關(guān)，且伴腰背部痛是其一個(gè)特點(diǎn)。臨床除考慮絞窄性腸梗阻外，還需考慮可能存在其他原因。本例蜷曲側(cè)臥位減輕的特點(diǎn)與腰背部放射痛似乎提示患者胰腺、小腸、腹內(nèi)疝或脊柱源性腹痛的可能；但患者肝膽胰脾彩超未見異常，胰腺疾病可除外。而后期腹腔滲出征得存在，不支持診斷為脊柱源性腹痛。
最后，值得注意的是患者此次發(fā)病的誘因在活動(dòng)后，一系列表現(xiàn)示腹腔內(nèi)疾病指向性強(qiáng)，所以需進(jìn)一步排除腹內(nèi)疝和小腸疾病，結(jié)合患者腹痛特點(diǎn)與體位特征，不能除外由于腸梗阻發(fā)生絞窄或腸扭轉(zhuǎn)的可能。
另外，患者為老年發(fā)病人群，還需注意排除隱匿性消化道腫瘤的可能。
小腸扭轉(zhuǎn)是指小腸袢沿其腸系膜縱軸順時(shí)針或逆時(shí)針方向扭轉(zhuǎn)超過180°，使扭轉(zhuǎn)腸袢的兩端及腸系膜血管均受壓，腸管發(fā)生完全的或部分的閉塞和血運(yùn)障礙，從而形成閉袢性絞窄性腸梗阻。扭轉(zhuǎn)可為完全性或不完全性，后者有時(shí)可自行回復(fù)，也可能發(fā)展為完全性，根據(jù)扭轉(zhuǎn)腸管涉及的部位不同，臨床表現(xiàn)也不盡相同。
本例提示：
1.臨床上有手術(shù)指征的病人應(yīng)該積極準(zhǔn)備手術(shù)，爭取早做手術(shù)，以避免嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。
2.當(dāng)體位改變后出現(xiàn)突發(fā)性劇烈腹部絞痛，伴腰背部牽涉痛時(shí)需警惕小腸扭轉(zhuǎn)的可能。
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