顱高壓是臨床常見現(xiàn)象，是指在不受外界刺**況下，顱內(nèi)壓>20mmHg,持續(xù)5min以上。顱腦創(chuàng)傷、腦血管意外、顱內(nèi)感染等均可導(dǎo)致顱高壓，且顱壓升高程度與病死率呈正相關(guān)。Monro-Kellie假說是顱高壓產(chǎn)生的生理學(xué)基礎(chǔ)，即顱腦由腦組織、腦血液及腦脊液組成，當(dāng)三者中任一部分體積增加而其他兩者體積不變時，顱壓就會升高。常用的監(jiān)測顱壓方法主要包括腦室監(jiān)測、硬膜下監(jiān)測、腦實質(zhì)監(jiān)測及腦脊液監(jiān)測等。

    由于腦灌注壓為平均動脈壓與顱壓的差值，因此顱高壓可導(dǎo)致腦灌注壓下降、顱內(nèi)血流減少、腦組織缺血缺氧，還可引發(fā)腦水腫、腦組織移位、腦疝、庫欣反應(yīng)、胃腸道功能紊亂、消化道出血及神經(jīng)原性肺水腫等。因此，探索降低顱壓的有效方法對改善患者預(yù)后至關(guān)重要。

    主要策略首選滲透療法

    常用降顱壓方法包括滲透療法、亞低溫、腦脊液引流、外科減壓、鎮(zhèn)靜、激素及過度通氣等。其中滲透療法是最常見的治療手段，主要根據(jù)膜兩側(cè)滲透壓梯度，即水從低滲一側(cè)向高滲一側(cè)移動。這一作用主要適用于具有完整血腦屏障的腦組織。研究顯示，高滲液體使正常腦組織質(zhì)量和容積下降，而損傷腦組織卻未發(fā)現(xiàn)這一變化。

    滲透療法用于治療顱高壓由來已久。早在1919年，Weed和McKibben發(fā)現(xiàn)，靜脈注射高滲液體可以明顯縮小貓的腦組織容積。20世紀(jì)50年代，科學(xué)家首次發(fā)現(xiàn)人類高滲液體尿素可以降低顱內(nèi)壓。1961年和1990年，學(xué)者先后發(fā)現(xiàn)甘露醇和高滲鹽可用于降低顱壓。

    高滲性液體主要包括甘露醇、高滲鹽水、甘油、山梨醇、羥乙基淀粉及白蛋白等。臨床實踐最常見甘露醇和高滲鹽水用于降低顱壓，但兩者臨床應(yīng)用稍有差異。

    臨床趨勢高滲鹽水漸獲青睞

    近年，甘露醇與高滲鹽水的臨床應(yīng)用情況發(fā)生明顯變化。1996年，Matta等對英國及愛爾蘭的44位神經(jīng)外科醫(yī)生進行調(diào)查，詢問對于顱高壓患者主要選擇哪種高滲液體。結(jié)果顯示，100%醫(yī)生選擇甘露醇。因此，在2007年以前，國際上大部分相關(guān)指南都是推薦對于顱高壓患者使用甘露醇。然而，隨著對高滲鹽水的逐步認(rèn)識，其使用率正悄然上升。2011年，Angela等對295名腦外科、神經(jīng)內(nèi)科、重癥醫(yī)學(xué)科、急診科等科室的醫(yī)務(wù)人員進行調(diào)查研究，統(tǒng)計表明：對于顱高壓患者，使用甘露醇比例為45.1%,高滲鹽水使用率上升為54.9%.由此可見，高滲鹽水正逐漸獲臨床醫(yī)生青睞。

    當(dāng)前比較甘露醇與高滲鹽水降顱壓效果的文獻層出不窮，但結(jié)論不一。2005年，Lilit等以神經(jīng)外科的顱高壓患者為觀察對象，比較甘露醇與高滲鹽水對顱壓的影響。研究顯示，高滲鹽水不僅在降顱壓方面優(yōu)于甘露醇，且可以提高患者平均動脈壓，從而改善腦組織血流灌注。但該研究中兩種液體對應(yīng)的滲透壓不相同，因此有學(xué)者質(zhì)疑該結(jié)論。2008年，Gilles等對比了相同滲透壓的甘露醇與高滲鹽水對顱高壓患者的影響，結(jié)果表明兩者差異無統(tǒng)計學(xué)意義。但該項研究入組病例僅20例，仍有待大樣本研究證實。

    鑒于各臨床研究存在偏倚，有必要對既往研究進行薈萃分析。2011年，Hooman等將甘露醇與高滲鹽水對顱高壓患者的影響進行了Meta分析。共篩選5項臨床隨機對照試驗，112個病例入組。結(jié)果顯示，高滲鹽水在有效控制顱高壓方面優(yōu)于甘露醇，平均顱內(nèi)壓進一步降低約2mmHg.曾紅科教授的系統(tǒng)評價也驗證了這一結(jié)果。但對這兩個薈萃分析的入組研究分析發(fā)現(xiàn)，其中兩個研究的高滲鹽水組聯(lián)合羥乙基淀粉或低分子右旋糖酐，而后兩種人工膠體本身就可以降顱壓，因此這兩個研究的結(jié)果是否影響了整體薈萃分析的可比性，仍需要進一步驗證。

    綜上所述，作為臨床常見現(xiàn)象，顱高壓的主要病理生理改變?yōu)槟X血流減少、組織缺氧。甘露醇及高滲鹽水等高滲藥物可有效降低顱壓，現(xiàn)有數(shù)據(jù)認(rèn)為高滲鹽水或優(yōu)于甘露醇，但需更多臨床試驗進一步確認(rèn)。

    作者：南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院急診科李洋、黃亮