稽留流產(chǎn)和死胎有什么區(qū)別，如何診治？
2020-03-09 18:48
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來(lái)源：愛(ài)愛(ài)醫(yī)
作者：張素菊
責(zé)任編輯：點(diǎn)滴管
[導(dǎo)讀] 自然流產(chǎn)發(fā)生的原因與死胎的原因不盡相同，而兩者，在引產(chǎn)處理的方法以及注意事項(xiàng)方面，無(wú)多大的區(qū)別。
胚胎或者胎兒尚未具有生存能力而妊娠終止者稱(chēng)為流產(chǎn)。我國(guó)將妊娠未達(dá)到28周，胎兒體重不足1千克而終止者稱(chēng)為流產(chǎn)。
患者37歲，初婚，第一次妊娠，平素體健，愛(ài)人身體健康。兩人均未做過(guò)孕前常規(guī)體檢。
平素月經(jīng)周期正常，末次月經(jīng)2019-07-10。無(wú)明顯早孕反應(yīng)，孕前未服用葉酸，確定懷孕后開(kāi)始服用0.4mg的葉酸。10月20日時(shí)建卡進(jìn)行產(chǎn)檢，查：地貧初篩陰性、血常規(guī)、肝功能、血糖、腎功能、電解質(zhì)、尿常規(guī)、乙肝兩對(duì)半、血三檢均未見(jiàn)明顯異常；甲功5項(xiàng)T3：4nmmol/L（1.06~3.31），T4:188.8nmol/L（67~163.5），F(xiàn)T4:24.04pmol/L（11.5~22.1），TSH＜0.05uIU/ml（0.3~4.5）；胎兒B超提示：宮內(nèi)妊娠，胎兒存活，單胎，胎兒大小相當(dāng)于孕15周。無(wú)創(chuàng)DNA檢查提示低風(fēng)險(xiǎn)。11月22日（孕19周+2天）常規(guī)孕期B超檢查提示：宮內(nèi)妊娠，死胎，單胎，胎兒大小相當(dāng)于15孕周，羊水少。此次就診前未就甲狀腺功能異常到專(zhuān)科就診，無(wú)下腹墜脹痛感，無(wú)**流血流液，無(wú)胸悶心悸，無(wú)畏寒發(fā)熱。既往史等病史無(wú)特殊。
入院后給予頓服米非司酮片150mg，隔日晨米索前列醇片0.1mg**后穹窿放置進(jìn)行引產(chǎn)處理，用藥第二天下午娩出一死胎兒，體重約180g。因胎兒外觀已有變形，除無(wú)發(fā)現(xiàn)有肢體缺失外，未明確是否有其他異常。胎盤(pán)娩出完整，部分胎膜殘留，行清宮術(shù)取凈，術(shù)后予奧硝唑靜滴預(yù)防感染、縮宮素注射液促宮縮治療。**出血不多，引產(chǎn)后恢復(fù)良好出院。出院診斷：1、稽留流產(chǎn)2、妊娠合并甲狀腺功能異常（甲亢？）3、高齡初孕婦4、晚期自然流產(chǎn)5、孕19周+2天
本例稽留流產(chǎn)發(fā)生的原因，考慮和孕婦高齡（37歲）以及甲狀腺功能異常有很大的關(guān)系，根據(jù)孕15周查甲功5項(xiàng)T3：4nmmol/L（1.06~3.31），T4:188.8nmol/L（67~163.5），F(xiàn)T4:24.04pmol/L（11.5~22.1），TSH＜0.05uIU/ml（0.3~4.5），考慮有甲狀腺功能亢進(jìn)的問(wèn)題，但未到專(zhuān)科就診和治療。高齡孕婦屬于高危妊娠范圍，發(fā)生自然流產(chǎn)的概率、胎兒異常的概率是增高的。血糖方面入院檢查以及孕期建卡時(shí)的檢查均為正常的狀態(tài)?；颊呶醋鲞^(guò)孕前檢查，也未能明確孕前是否就已經(jīng)存在甲狀腺功能異常的情況。此外，患者高齡的情況下，無(wú)孕前服用葉酸經(jīng)過(guò)，僅在確定妊娠后開(kāi)始服用葉酸，已經(jīng)錯(cuò)過(guò)預(yù)防胎兒神經(jīng)管畸形的較好時(shí)機(jī)，因此不除外有神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育異常導(dǎo)致胎兒死亡的原因。
患者在10月20日行胎兒B超提示活單胎，胎兒大小相當(dāng)于孕15周。與用末次月經(jīng)計(jì)算的孕周大小是相符的，至11月22日（孕19周+2天）B超檢查時(shí)就提示死胎，胎兒大小相當(dāng)于15孕周，羊水少。結(jié)合胎兒娩出后外觀有變形看，胎兒可能早在就診前數(shù)周就已經(jīng)胎死宮內(nèi)了。胎兒死亡后在宮腔內(nèi)停留過(guò)久可能引起母體凝血功能障礙，本例患者入院時(shí)查凝血功能未受影響，引產(chǎn)過(guò)程中并未有出血過(guò)多的表現(xiàn)，屬于預(yù)后較好的情況。
胎兒在宮內(nèi)死亡，確診后應(yīng)該盡早引產(chǎn)。引產(chǎn)后可行胎兒尸體解剖、胎盤(pán)、臍帶、胎膜病理檢查及染色體檢查,盡力尋找死胎原因。做好產(chǎn)后咨詢和心理支持。本患者因醫(yī)院條件限制，無(wú)條件進(jìn)行這些檢查，因?yàn)椴荒苊鞔_胎兒是否有畸形以及染色體方面的異常，或者感染方面的原因。通過(guò)入院時(shí)的體格檢查以及血常規(guī)和C反應(yīng)蛋白等均未發(fā)現(xiàn)有感染染發(fā)生的明顯證據(jù)。
引產(chǎn)方法有多種,包括米非司酮配伍米索前列醇,經(jīng)羊膜腔注入依沙吖啶及催產(chǎn)素引產(chǎn)等,本病例采用米非司酮配伍米索前列醇進(jìn)行引產(chǎn)，患者反應(yīng)良好，米非司酮可提高子宮對(duì)宮縮的敏感性，米索前列醇可軟化宮頸及誘發(fā)子宮收縮，用藥后第二天即成功引產(chǎn)娩出胎兒。因孕周較大，一般胎兒娩出后會(huì)有部分胎盤(pán)胎膜殘留而需要行清宮術(shù)。術(shù)后予抗菌素預(yù)防感染的發(fā)生。
本例患者屬于胎死宮內(nèi)的一個(gè)狀態(tài)，但為什么出院診斷是“稽留流產(chǎn)”，而非“死胎”呢？死胎的定義是：妊娠20周后胎兒在子宮內(nèi)死亡才稱(chēng)之為死胎。本病例胎兒死胎發(fā)生在此孕周之前，只是屬于自然流產(chǎn)的一個(gè)特殊情況，在孕周上不符合死胎的范圍，因此未達(dá)到診斷死胎的標(biāo)準(zhǔn)，而診斷為稽留流產(chǎn)。
自然流產(chǎn)發(fā)生的原因與死胎的原因不盡相同，但是本病例孕周也較大，因此在引產(chǎn)處理的方法以及注意事項(xiàng)方面，與死胎并無(wú)多大的區(qū)別。兩者發(fā)生原因見(jiàn)下圖。
患者37歲，初婚，第一次妊娠，平素體健，愛(ài)人身體健康。兩人均未做過(guò)孕前常規(guī)體檢。
平素月經(jīng)周期正常，末次月經(jīng)2019-07-10。無(wú)明顯早孕反應(yīng)，孕前未服用葉酸，確定懷孕后開(kāi)始服用0.4mg的葉酸。10月20日時(shí)建卡進(jìn)行產(chǎn)檢，查：地貧初篩陰性、血常規(guī)、肝功能、血糖、腎功能、電解質(zhì)、尿常規(guī)、乙肝兩對(duì)半、血三檢均未見(jiàn)明顯異常；甲功5項(xiàng)T3：4nmmol/L（1.06~3.31），T4:188.8nmol/L（67~163.5），F(xiàn)T4:24.04pmol/L（11.5~22.1），TSH＜0.05uIU/ml（0.3~4.5）；胎兒B超提示：宮內(nèi)妊娠，胎兒存活，單胎，胎兒大小相當(dāng)于孕15周。無(wú)創(chuàng)DNA檢查提示低風(fēng)險(xiǎn)。11月22日（孕19周+2天）常規(guī)孕期B超檢查提示：宮內(nèi)妊娠，死胎，單胎，胎兒大小相當(dāng)于15孕周，羊水少。此次就診前未就甲狀腺功能異常到專(zhuān)科就診，無(wú)下腹墜脹痛感，無(wú)**流血流液，無(wú)胸悶心悸，無(wú)畏寒發(fā)熱。既往史等病史無(wú)特殊。
入院后給予頓服米非司酮片150mg，隔日晨米索前列醇片0.1mg**后穹窿放置進(jìn)行引產(chǎn)處理，用藥第二天下午娩出一死胎兒，體重約180g。因胎兒外觀已有變形，除無(wú)發(fā)現(xiàn)有肢體缺失外，未明確是否有其他異常。胎盤(pán)娩出完整，部分胎膜殘留，行清宮術(shù)取凈，術(shù)后予奧硝唑靜滴預(yù)防感染、縮宮素注射液促宮縮治療。**出血不多，引產(chǎn)后恢復(fù)良好出院。出院診斷：1、稽留流產(chǎn)2、妊娠合并甲狀腺功能異常（甲亢？）3、高齡初孕婦4、晚期自然流產(chǎn)5、孕19周+2天
本例稽留流產(chǎn)發(fā)生的原因，考慮和孕婦高齡（37歲）以及甲狀腺功能異常有很大的關(guān)系，根據(jù)孕15周查甲功5項(xiàng)T3：4nmmol/L（1.06~3.31），T4:188.8nmol/L（67~163.5），F(xiàn)T4:24.04pmol/L（11.5~22.1），TSH＜0.05uIU/ml（0.3~4.5），考慮有甲狀腺功能亢進(jìn)的問(wèn)題，但未到專(zhuān)科就診和治療。高齡孕婦屬于高危妊娠范圍，發(fā)生自然流產(chǎn)的概率、胎兒異常的概率是增高的。血糖方面入院檢查以及孕期建卡時(shí)的檢查均為正常的狀態(tài)?；颊呶醋鲞^(guò)孕前檢查，也未能明確孕前是否就已經(jīng)存在甲狀腺功能異常的情況。此外，患者高齡的情況下，無(wú)孕前服用葉酸經(jīng)過(guò)，僅在確定妊娠后開(kāi)始服用葉酸，已經(jīng)錯(cuò)過(guò)預(yù)防胎兒神經(jīng)管畸形的較好時(shí)機(jī)，因此不除外有神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育異常導(dǎo)致胎兒死亡的原因。
患者在10月20日行胎兒B超提示活單胎，胎兒大小相當(dāng)于孕15周。與用末次月經(jīng)計(jì)算的孕周大小是相符的，至11月22日（孕19周+2天）B超檢查時(shí)就提示死胎，胎兒大小相當(dāng)于15孕周，羊水少。結(jié)合胎兒娩出后外觀有變形看，胎兒可能早在就診前數(shù)周就已經(jīng)胎死宮內(nèi)了。胎兒死亡后在宮腔內(nèi)停留過(guò)久可能引起母體凝血功能障礙，本例患者入院時(shí)查凝血功能未受影響，引產(chǎn)過(guò)程中并未有出血過(guò)多的表現(xiàn)，屬于預(yù)后較好的情況。
胎兒在宮內(nèi)死亡，確診后應(yīng)該盡早引產(chǎn)。引產(chǎn)后可行胎兒尸體解剖、胎盤(pán)、臍帶、胎膜病理檢查及染色體檢查,盡力尋找死胎原因。做好產(chǎn)后咨詢和心理支持。本患者因醫(yī)院條件限制，無(wú)條件進(jìn)行這些檢查，因?yàn)椴荒苊鞔_胎兒是否有畸形以及染色體方面的異常，或者感染方面的原因。通過(guò)入院時(shí)的體格檢查以及血常規(guī)和C反應(yīng)蛋白等均未發(fā)現(xiàn)有感染染發(fā)生的明顯證據(jù)。
引產(chǎn)方法有多種,包括米非司酮配伍米索前列醇,經(jīng)羊膜腔注入依沙吖啶及催產(chǎn)素引產(chǎn)等,本病例采用米非司酮配伍米索前列醇進(jìn)行引產(chǎn)，患者反應(yīng)良好，米非司酮可提高子宮對(duì)宮縮的敏感性，米索前列醇可軟化宮頸及誘發(fā)子宮收縮，用藥后第二天即成功引產(chǎn)娩出胎兒。因孕周較大，一般胎兒娩出后會(huì)有部分胎盤(pán)胎膜殘留而需要行清宮術(shù)。術(shù)后予抗菌素預(yù)防感染的發(fā)生。
本例患者屬于胎死宮內(nèi)的一個(gè)狀態(tài)，但為什么出院診斷是“稽留流產(chǎn)”，而非“死胎”呢？死胎的定義是：妊娠20周后胎兒在子宮內(nèi)死亡才稱(chēng)之為死胎。本病例胎兒死胎發(fā)生在此孕周之前，只是屬于自然流產(chǎn)的一個(gè)特殊情況，在孕周上不符合死胎的范圍，因此未達(dá)到診斷死胎的標(biāo)準(zhǔn)，而診斷為稽留流產(chǎn)。
自然流產(chǎn)發(fā)生的原因與死胎的原因不盡相同，但是本病例孕周也較大，因此在引產(chǎn)處理的方法以及注意事項(xiàng)方面，與死胎并無(wú)多大的區(qū)別。兩者發(fā)生原因見(jiàn)下圖。
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