前天，科里收了一位咳嗽、咳痰、咽喉腫痛、聲音嘶啞的患者，女，56歲，咳嗽、咳痰、咽喉腫痛、聲音嘶啞有一月余，當(dāng)時無發(fā)熱，氣喘癥狀，在家自服感冒藥，瀉火藥治療效果不佳，在當(dāng)?shù)匦l(wèi)生室輸液治療3天癥狀不見好轉(zhuǎn)，為進(jìn)一步診治，來我院就診，門診檢查發(fā)現(xiàn)咽喉部充血紅腫，說話聲音嘶啞，伴有咳嗽，雙肺呼吸音粗， 可聞及散在濕性啰音，拍胸片顯示支氣管炎合并感染，收住院治療，入院后給予頭孢呋辛鈉、炎琥寧、氨溴索治療，另外采用超聲霧化吸入治療，生理鹽水10ml+慶大霉素注射液8萬U+**磷酸鈉注射液5mg吸入。

結(jié)果因霧化器出霧量少，治療護(hù)士把生理鹽水加到50ml，給患者做超聲霧化吸入，囑患者霧化15分鐘后就停止，可能由于治療護(hù)士工作忙，15分鐘后忘記去收回霧化器，而患者錯誤的認(rèn)為霧化時間越長越好，另外藥物使用不完覺得浪費(fèi)，于是連續(xù)霧化吸入約50分鐘后，患者感覺呼吸困難，咳嗽加重，氣短，咳淡紅色泡沫樣痰，巡回護(hù)士發(fā)現(xiàn)患者不適，急忙通知主管大夫，主管大夫到場后，聽診發(fā)現(xiàn)雙肺滿肺濕性啰音，詢問患者情況時，患者訴霧化后出現(xiàn)癥狀，考慮患者霧化時間過長導(dǎo)致急性肺水腫，給予半臥位，心電監(jiān)護(hù)，中流量吸氧（濕化瓶加酒精），酚妥拉明注射液10mg+生理鹽水100ml靜滴，另一路給甲潑尼龍80mg入小壺后，緊接著給西地蘭0.2mg生理鹽水稀釋至5ml緩慢靜推，**注射20mg入壺，東莨菪堿0.3mg肌肉注射后檢測生命體征變化，這時患者出現(xiàn)煩躁不安，給予異丙嗪注射液25mg肌肉注射。10分鐘后，再次給甲潑尼龍80mg入壺，患者生命體征平穩(wěn)，煩躁癥狀改善，約一小時后，呼吸平穩(wěn)，肺部濕性啰音基本消失。觀察約6小時，生命體征平穩(wěn)。

通過這個事件，再一次向我們敲響警鐘，由于工作的失誤和疏忽，加上對患者告知和監(jiān)督的不利導(dǎo)致事故的發(fā)生。霧化吸入，是臨床上常見的治療手段，可以治療呼吸道多種疾病，內(nèi)科、兒科、老年科經(jīng)常使用，是我們醫(yī)護(hù)人員都應(yīng)該掌握的治療技術(shù)，由于各種原因?qū)е禄颊哽F化吸入時間過長，出現(xiàn)急性肺水腫，辛好治療及時，避免了危險發(fā)生。所以，我們在臨床工作中一定要認(rèn)真負(fù)責(zé)，嚴(yán)格把關(guān)每一項(xiàng)操作和治療。避免出現(xiàn)不必要的錯誤。