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急性心肌梗塞治療新思路:IABP植入后自溶后IVUS

2013-01-09 14:46 閱讀:3260 來源:愛愛醫(yī) 責(zé)任編輯:鄺兆進(jìn)
[導(dǎo)讀] 我們選擇的治療決策:1、考慮患者從發(fā)病到完成冠狀動脈造影時(shí)已經(jīng)8小時(shí),如果行急診PCI,可挽救的心肌也是有限的;2、患者左主干內(nèi)血栓較重,如果冒險(xiǎn)行介入治療則存在血栓脫落至LXC的風(fēng)險(xiǎn);3、患者存在心功能不全,應(yīng)行IABP植入術(shù)。最終決策:IABP植入后返回

  病史:患者,男,66歲,因“突發(fā)心前區(qū)疼痛7小時(shí)”入院。冠心病危險(xiǎn)因素:吸煙,糖尿病。心電圖:V1-V5Q波,ST段上移0.1-0.4mv。入院診斷:急性廣泛前壁心肌梗死。

  入院之后患者出現(xiàn)心源性休克,至CCU后出現(xiàn)反復(fù)室顫,計(jì)劃急診PCI。入導(dǎo)管室后,患者血壓穩(wěn)定為90/60mmHg,行血管造影??紤]患者心源性休克和室顫形成的反復(fù)除顫是否因急性左主干閉塞所導(dǎo)致?室顫是否是自溶的過程?血管造影可見血栓存在于左主干的根部和回旋支,但此時(shí)回旋支的血流已經(jīng)恢復(fù)。前降支沒有影像,未見開口。我們選擇的治療決策:1、考慮患者從發(fā)病到完成冠狀動脈造影時(shí)已經(jīng)8小時(shí),如果行急診PCI,可挽救的心肌也是有限的;2、患者左主干內(nèi)血栓較重,如果冒險(xiǎn)行介入治療則存在血栓脫落至LXC的風(fēng)險(xiǎn);3、患者存在心功能不全,應(yīng)行IABP植入術(shù)。最終決策:IABP植入后返回病房,替羅非班持續(xù)滴注,低分子肝素抗凝治療,阿司匹林加氯吡格雷口服雙聯(lián)抗血小板,擬1-2周后復(fù)查冠狀動脈造影。

  造影結(jié)果:右冠沒有改變,未見左主干回旋支血栓,可見左主干回旋支基本上是不正常的影像,前降支已自溶性開通,血流良好,但存留一個(gè)殘余狹窄。不同的角度可見前降支根部仍然是比較淡的影像。為了明確病變部位和觀察前降支根部的病變是否需要處理,同時(shí)也想明確破裂是否存在于左主干根部,或存在于前降支的開口部,于是做了血管內(nèi)超聲IVUS。遺憾的是超聲影像未見內(nèi)膜破裂的斑塊,但可見局部很嚴(yán)重的血管狹窄,最小管腔面積為3.9mm2,面積狹窄73.2%。鑒于此考慮做支架手術(shù),因?yàn)閺腎VUS影像未見回旋支開口部異常,所以我們的策略是直接干預(yù)前降支,預(yù)擴(kuò)后在前降支和左主干根部伸進(jìn)一點(diǎn)點(diǎn)(因?yàn)閺腎VUS顯示左主干根部有一點(diǎn)點(diǎn)異常),放了一個(gè)EXCEL4.0*24mm支架,用QUANTUM4.5*8mm后括囊后括。超聲最終證實(shí),這個(gè)結(jié)果是比較好的。患者10個(gè)月后復(fù)查,心功能良好,沒有明確的心慌氣短,可從事一般的家務(wù)活動。

  圖說:患者IVUS

  討論

  關(guān)于IVUS我們值得思考的是:1、IVUS結(jié)果顯示:此病變MLA<4.0mm2,斑塊負(fù)荷>70%,應(yīng)行PCI治療;2、此例病變?yōu)锳MI擇期IVUS,血栓負(fù)荷較發(fā)病時(shí)明顯減少,病變未經(jīng)球囊擴(kuò)張,更加接近AMI發(fā)病“瞬間”的斑塊狀態(tài),IVUS并未發(fā)現(xiàn)明顯的斑塊破裂影像;3、導(dǎo)致血管急性閉塞的機(jī)制為:plaque erosion?還是斑塊急性破裂后又自行愈合?

  急診手術(shù)時(shí),我們常說“時(shí)間就是心肌,時(shí)間就是生命”,大家都在強(qiáng)調(diào)血運(yùn)重建,但這個(gè)患者恰恰沒有采取急性心梗一定要將罪犯血管完全打通的策略,而采取的是等待。在患者生命體征平穩(wěn)的情況下,我們先保命,再去追求介入的效果。事后來看當(dāng)時(shí)這個(gè)策略可能是正確的,但是否可以推廣到整個(gè)臨床,我不確定。因?yàn)榕R床上很多左主干的病變,處理之后血運(yùn)非常好,但患者預(yù)后很差好,甚至死亡。有些病例由于種種原因沒有放入支架,只是開通罪犯血管,當(dāng)時(shí)血流很好,之后出現(xiàn)再閉,也有死亡的。這個(gè)病例是個(gè)特例,可能會帶來另外一種思路,而不是提倡大家一定都這么做。

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