1、病情簡介

　　患者，男性，75歲，持續(xù)性腹痛3d，加重1d，入院。3d來患者腹痛時伴惡心、嘔吐、出汗，當?shù)蒯t(yī)院給予抗感染治療，癥狀無好轉(zhuǎn)，后腹痛加重，胸骨后亦感 疼痛，頭暈，活動時氣喘，平臥時腹痛加重，疼痛劇烈時伴輕度咳嗽，無肩背部放射痛，當?shù)蒯t(yī)院ECG示ST段輕度抬髙，未重視，為進一步治療，來我院。 ECG示ST段抬高加重，擬診“冠心病，急性心肌梗死”。病程中患者飲食睡眠差，無嘔吐、腹瀉，無黑矇、暈厥，無咳痰、咯血，無肢體麻木、水腫，無尿頻、尿急、尿痛，無四肢抽搐，無大、小便失禁。

　　既往史：無糖尿病、高脂血癥史，無胸悶、心前區(qū)疼痛史，無吸煙史。

　　2、相關(guān)檢查

　　入院查體：體溫37°C,脈搏98/min，呼吸20/min，血壓115/80mmHg,兩肺呼吸音粗，無干、濕啰音，心律98/min，律不齊，第1心 音強弱不等，無雜音，腹平軟，全腹無壓痛及反跳痛，未觸及包塊，肝、脾未觸及，肝頸靜脈反流征陰性，腹部未聞及較輕的血管雜音，雙下肢無水腫，神經(jīng)系統(tǒng)檢 查未見異常。

　　輔助檢查：①血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)均正常；②ECG示快速房顫（心室率約120/min)， 急性廣泛前壁心肌梗死，低電壓；③血電解質(zhì)正常；④淀粉酶100U；⑤心肌酶譜示AST 364.3U/L, CK 1225 U/U CK-MB 181U/L, LDH 710U/L cTnl 定量（+ ）；⑥血糖6.93mmol/L；⑦肝、腎功能，ALT 68.2U/L，AST 369.5U/L，BUN 10.46mmol/L⑧于發(fā)病后20d行CAG，見LAD開口完全閉塞，LCX近中段彌漫性病變，最嚴重處75%,RCA中段75%狹窄（圖1)。

　　圖1 冠脈造影

　　3、診斷

　　急性廣泛前壁心肌梗死，冠狀動脈支架術(shù)后。

　　4、治療與轉(zhuǎn)歸

　　予LAD開通及支架術(shù)、LCX直接支架（圖2)，術(shù)中使用優(yōu)維顯370約300ml，術(shù)后給予抗感染，補液（750ml)，低分子肝素，辛伐他汀，硫酸氯吡格雷，阿司匹林治療。

　　圖2 支架置入術(shù)后（LAD開通及支架術(shù)，LCX支架術(shù)）

　　術(shù)后4h，出現(xiàn)低血壓，給予多巴胺靜脈維持，血壓保持在90/60mmHg左右，術(shù)后10余小時感上腹部不適、惡心、嘔吐，予對癥處理。術(shù)后36h心電監(jiān)護示結(jié)性逸搏心律（約40/min)伴長間歇（最長5s)，予臨時起搏術(shù)，升壓藥維持血壓，擴容，糾酸，請腎臟科會診，給予連續(xù)性血液濾過3d后，血壓穩(wěn)定 在95/60mmHg左右，自主心律恢復(fù)，肺部啰音消失，停升壓藥及臨時起搏?；颊吣I功能好轉(zhuǎn)，血鉀恢復(fù)正常，病情逐漸穩(wěn)定，2周后出院，出院時BUN 7.87 mmol/L,SCr 163 μmol/L。3個月后隨訪腎功能正常。

　　5、討論

　　隨著現(xiàn)代影像學(xué)及介入診斷治療學(xué)中造影劑的廣泛應(yīng)用，在藥物性急性腎衰竭中，由造影劑引起者高居第2位，是醫(yī)學(xué)獲得性急性腎衰竭的常見原因。同時CIN也增加了病死率。防和治療CIN這一醫(yī)源性并發(fā)癥，降低CIN發(fā)生率，已成為相關(guān)專業(yè)醫(yī)師師越來越重視的問題。

　　造影劑腎?。╟ontrast-induced nephropathy，CIN)是使用造影劑后出現(xiàn)的醫(yī)源性疾病，目前最廣泛接受的定義是在排除其他腎臟損害因素，靜脈使用造影劑后血清SCr比造影前升高 25%～50%或SCr增加44.2 μmol/L作為診斷標準。典型的CIN發(fā)生于造影后24～48h，多表現(xiàn)為非少尿型急性腎哀竭。

　　先請就以下問題進行討論：

　　本病例提出討論，首先希望明確其診斷，診斷為造影劑性腎病？或是低灌注性腎功能不全？

　　造影劑腎病的發(fā)病機制是什么？

　　對于造影劑性腎病的預(yù)防和治療有哪些？

　　本例患者的診治過程，為我們提供了哪些經(jīng)驗教訓(xùn)？

　　更多對此病例的討論請進入愛愛醫(yī)論壇