1月8日，衛(wèi)計(jì)委在官方發(fā)布《關(guān)于印發(fā)上消化道出血等內(nèi)科12個(gè)病種縣級(jí)醫(yī)院版臨床路徑的通知》衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2012〕156號(hào)，現(xiàn)全文轉(zhuǎn)載如下。

　　各省、自治區(qū)、直轄市衛(wèi)生廳局，新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)衛(wèi)生局：

　　按照深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革有關(guān)工作安排，我部繼續(xù)推進(jìn)臨床路徑管理工作，在總結(jié)臨床路徑管理試點(diǎn)工作經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，結(jié)合我國(guó)縣級(jí)醫(yī)院醫(yī)療實(shí)際，組織有關(guān)專(zhuān)家研究制定了上消化道出血、十二指腸潰瘍出血、胃潰瘍合并出血、胃十二指腸潰瘍、輕癥急性胰腺炎、反流食管炎、肝硬化腹水、短暫性腦缺血發(fā)作、腦出血、腦梗死、病毒性腦炎、成人全面驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài)等縣級(jí)醫(yī)院12個(gè)常見(jiàn)內(nèi)科病種的臨床路徑?，F(xiàn)印發(fā)給你們，請(qǐng)各省級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)結(jié)合當(dāng)?shù)蒯t(yī)療實(shí)際，在我部制定的臨床路徑原則內(nèi)，指導(dǎo)轄區(qū)內(nèi)縣級(jí)醫(yī)院細(xì)化各病種的臨床路徑并組織實(shí)施?？h級(jí)醫(yī)院開(kāi)展臨床路徑管理工作時(shí)應(yīng)當(dāng)參照本通知下發(fā)的縣級(jí)醫(yī)院版臨床路徑實(shí)施，有條件的縣級(jí)醫(yī)院亦可參照我部下發(fā)的臨床路徑（2009年-2012年版）實(shí)施。請(qǐng)及時(shí)總結(jié)臨床路徑管理工作經(jīng)驗(yàn)，將有關(guān)情況反饋我部醫(yī)政司。

　　一、上消化道出血臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程

　?。ㄒ唬┻m用對(duì)象。

　　第一診斷為上消化道出血（ICD-10：K92.204）。

　?。ǘ┰\斷依據(jù)。

　　根據(jù)《臨床診療指南-消化系統(tǒng)疾病分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社），《急性非靜脈曲張性上消化道出血診治指南（草案）》（中華消化內(nèi)鏡雜志,2009,26（9）:449–52），《肝硬化門(mén)靜脈高壓食管胃靜脈曲張出血的防止共識(shí)（2008，杭州）》(《內(nèi)科理論與實(shí)踐》2009,4:152–158)。

　　1.有嘔血和/或黑便。

　　2.有心悸、惡心、軟弱無(wú)力或眩暈、昏厥和休克等失血性周?chē)h(huán)衰竭、貧血、氮質(zhì)血癥及發(fā)熱表現(xiàn)。

　　3.胃鏡檢查確診為上消化道出血，且僅需藥物治療者。

　　（三）治療方案的選擇。

　　根據(jù)《臨床診療指南-消化系統(tǒng)疾病分冊(cè)》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，人民衛(wèi)生出版社），《急性非靜脈曲張性上消化道出血診治指南（草案）》（中華消化內(nèi)鏡雜志,2009,26（9）:449–52），《肝硬化門(mén)靜脈高壓食管胃靜脈曲張出血的防止共識(shí)（2008，杭州）》(《內(nèi)科理論與實(shí)踐》2009,4:152–158)。

　　1.一般治療：臥床休息及維持生命體征平穩(wěn)，必要時(shí)輸血補(bǔ)充血容量。

　　2.應(yīng)用各種止血藥物、抑酸藥物、保護(hù)胃粘膜藥物。

　　3.內(nèi)鏡等檢查明確病因后，采取相應(yīng)診斷病因的治療（轉(zhuǎn)出本路徑，進(jìn)入相應(yīng)的臨床路徑）。

　?。ㄋ模?biāo)準(zhǔn)住院日為7-10日。

　　（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。

　　1.第一診斷必須符合ICD-10：K92.204上消化道出血疾病編碼。

　　2.有嘔鮮血、嘔吐咖啡渣樣物、黑便等表現(xiàn)，懷疑上消化道出血，同意胃鏡檢查且無(wú)胃鏡禁忌者。

　　3.當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理，也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。

　?。┳≡浩陂g檢查項(xiàng)目。

　　1.必需的檢查項(xiàng)目：

　?。?）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)＋潛血；

　?。?）肝腎功能、電解質(zhì)、凝血功能；

　?。?）胸部X線檢查、心電圖、腹部超聲；

　?。?）胃鏡檢查。

　　2.根據(jù)患者病情可選擇的檢查項(xiàng)目：抗核抗體、ANCA等自身抗體檢查；DIC相關(guān)檢查；感染性疾病篩查（需輸血患者）等。

　?。ㄆ撸┲委煼桨概c藥物選擇。

　　1.根據(jù)年齡、基礎(chǔ)疾病、出血量、生命體征和血紅蛋白變化情況估計(jì)病情嚴(yán)重程度，囑禁飲食、臥床休息并嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者的生命體征，必要時(shí)通知病危。

　　2.建立快速靜脈通道，補(bǔ)充血容量。

　　3.對(duì)有活動(dòng)性出血或出血量較大的患者，必要時(shí)應(yīng)置入胃管進(jìn)行胃內(nèi)冷開(kāi)水降溫及正腎素的血管收縮治療。

　　4.輸血指征：

　　（1）收縮壓<90mmHg，或較基礎(chǔ)收縮壓降低≥30mmHg，或心律>120次/分。

　?。?）血紅蛋白<70g/L，高齡、有基礎(chǔ)心腦血管疾病者輸血指征可適當(dāng)放寬。

　　5.抑酸藥物：

　　（1）質(zhì)子泵抑制劑(PPI)是最重要的治療藥物，有利于止血和預(yù)防出血。

　?。?）H2受體拮抗劑(H2RA)僅用于出血量不大、病情穩(wěn)定的患者。

　　（3）維生素C、維生素B6促進(jìn)粘膜修復(fù)及止吐藥物的應(yīng)用。

　　6.生長(zhǎng)抑素、垂體后葉素：必要時(shí)選用。

　　7.必要時(shí)可以選用止血藥；中醫(yī)中藥治療。

　　8.內(nèi)鏡檢查：

　　（1）系上消化道出血病因的關(guān)鍵檢查，須爭(zhēng)取在出血后24–48小時(shí)內(nèi)進(jìn)行。

　?。?）應(yīng)積極穩(wěn)定循環(huán)和神志狀況，為內(nèi)鏡治療創(chuàng)造條件，檢查過(guò)程中酌情監(jiān)測(cè)心電、血壓和血氧飽和度。

　?。ò耍┏鲈簶?biāo)準(zhǔn)。

　　經(jīng)內(nèi)鏡檢查發(fā)現(xiàn)出血已經(jīng)停止，但未明確出血病灶者，全身情況允許時(shí)可出院繼續(xù)觀察。

　　1.生命體征平穩(wěn)，尿量正常。

　　2.恢復(fù)飲食，無(wú)再出血表現(xiàn)。

　?。ň牛┳儺惣霸蚍治?。

　　1.因內(nèi)鏡檢查而造成并發(fā)癥（例如穿孔、誤吸），造成住院時(shí)間延長(zhǎng)。

　　2.因消化道出血而誘發(fā)其他系統(tǒng)

病變（例如腎功能衰竭、缺血性心臟病），建議進(jìn)入該疾病的相關(guān)途徑。

　　3.重要器官功能障礙、生命體征不穩(wěn)定、休克、意識(shí)障礙等均屬高?；颊撸谖哥R檢查后可能需要特殊治療手段。

　　4.通過(guò)內(nèi)鏡檢查已明確出血病因，轉(zhuǎn)入相應(yīng)臨床路徑。

　　5.入院后72小時(shí)內(nèi)不能行胃鏡檢查或患者拒絕胃鏡檢查者，應(yīng)轉(zhuǎn)出本路徑。

　?。ㄊ﹨⒖假M(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)：4000-7000元。

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