前言

    低磷血癥常引起膈肌力量減弱、脫機(jī)困難以及橫紋肌溶解、貧血、心肌收縮力減弱等并發(fā)癥。約2%-5%的住院患者出現(xiàn)低磷血癥并且主要與患者當(dāng)前的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、疾病性質(zhì)及病情輕重程度有關(guān)。據(jù)報(bào)道低磷血癥在危重患者中較高的發(fā)生率常與膿毒癥、再喂養(yǎng)綜合癥以及利尿劑的使用相關(guān)。腎臟的排泄作用對(duì)磷酸鹽的內(nèi)穩(wěn)態(tài)起到比較重要的作用；當(dāng)患者伴有代謝或者呼吸性堿中毒以及外傷時(shí)常常引起腎臟排泄增強(qiáng)。反之，伴有急性或者慢性腎臟疾病的患者常發(fā)生高磷血癥。

    連續(xù)性透析能高效清除磷酸鹽，從而導(dǎo)致繼發(fā)低磷血癥，尤其對(duì)于那些需要強(qiáng)化治療的患者。

    目的

    針對(duì)AKI行CVVHD的危重患者，研究其低磷血癥的發(fā)生率以及與機(jī)械通氣時(shí)間延長(zhǎng)和死亡率的關(guān)系。

    材料和方法

    收集AKI患者共321例； 83%的患者在行CVVHD過(guò)程中至少測(cè)量過(guò)2次血清磷酸鹽水平；67%的患者每日測(cè)量血清磷酸鹽水平（圖1）

    AKI 重癥衰竭

    研究終點(diǎn)及排除標(biāo)準(zhǔn)：

    本研究終點(diǎn)是比較從開(kāi)始CVVHD到引起呼吸衰竭延長(zhǎng)的發(fā)生率以及所有原因引起的28天死亡率

    排除標(biāo)準(zhǔn)：頭頸部腫瘤、外傷的患者；氣管切開(kāi)的患者行CVVHD治療≤2天。

    統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

    本實(shí)驗(yàn)內(nèi)容涉及t檢驗(yàn)、差方檢驗(yàn)、非參數(shù)統(tǒng)計(jì)學(xué)方法、多變量線性回歸分析、多變量危險(xiǎn)比例模型等統(tǒng)計(jì)學(xué)方法；所有的分析通過(guò)SAS統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件完成。

    結(jié)果

    321例患者平均年齡為59±14歲；65%患者為男性。APCHE II評(píng)分為24±9；88%的患者開(kāi)始CVVHD時(shí)已使用機(jī)械通氣治療。

    低磷血癥：87（占27%）例患者發(fā)生低磷血癥；依據(jù)單變量分析，性別、體重、透析劑量、CVVHD的時(shí)間、以及血清鉀、鈉、BUN水平都與低磷血癥相關(guān)；依據(jù)多變量分析法，每日透析持續(xù)時(shí)間、劑量、發(fā)生急性缺血性腎小管壞死的病因、BUN基值均為發(fā)生低磷血癥的獨(dú)立變量。透析之前血清磷酸鹽水平以及營(yíng)養(yǎng)途徑不與發(fā)生低磷血癥相關(guān)。透析之前血清磷酸鹽水平與年齡、是否為男性、腸外營(yíng)養(yǎng)水平、肌酐水平、BUN水平、鈣以及膽紅素水平相關(guān)。

    呼吸衰竭：88%的患者在透析之前已行機(jī)械通氣治療，這與血清磷酸鹽的基礎(chǔ)值無(wú)關(guān)。19%的患者能順利拔管，23%的患者需要行氣管切開(kāi)而延長(zhǎng)呼吸衰竭時(shí)間；從開(kāi)始透析到拔管或者行氣管切開(kāi)的平均時(shí)間為8-13天。低磷血癥患者發(fā)生需要行氣管切開(kāi)的慢性呼吸衰竭的風(fēng)險(xiǎn)更高。對(duì)于低磷血癥患者從開(kāi)始透析到行氣管切開(kāi)的時(shí)間同上相比卻相差無(wú)幾，但與成功拔管或者從透析開(kāi)始到拔管的時(shí)間無(wú)關(guān)。（見(jiàn)表2）兩組間之所以從透析開(kāi)始到拔管之間的時(shí)間間隔無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異是在于低磷血癥組的有更多的患者行氣管切開(kāi)。累計(jì)發(fā)病率曲線（圖2）顯示低磷血癥患者行氣管切開(kāi)的發(fā)生率在28天隨訪期內(nèi)隨時(shí)間延長(zhǎng)而遞增。

    關(guān)于時(shí)間—氣管切開(kāi)風(fēng)險(xiǎn)多變量危險(xiǎn)因素分析中，低磷血癥作為一個(gè)獨(dú)立的時(shí)間依賴性變量用于評(píng)估需要行氣管切開(kāi)的慢性呼吸衰竭患者發(fā)生率，與血清磷酸鹽基礎(chǔ)值以及腸外營(yíng)養(yǎng)水平無(wú)關(guān)。

    死亡率：各種因素引發(fā)的28天死亡率為66%；在單變量分析中，低磷血癥與高死亡率無(wú)關(guān)。（見(jiàn)表2.）多變量風(fēng)險(xiǎn)比例分析同樣提示低磷血癥與死亡率無(wú)關(guān)。

    結(jié)論

    研究顯示低磷血癥常見(jiàn)于伴發(fā)AKI的危重患者行CVVHD過(guò)程中。其發(fā)生率隨治療時(shí)間以及行RRT頻率增加而增加。低磷血癥可引發(fā)需行氣管切開(kāi)患者的呼吸衰竭時(shí)間的延長(zhǎng)，但與28天死亡率無(wú)關(guān)。