患者某某，女，64歲。

    主訴：因頭昏、乏力30年，加重3年，伴惡心，嘔吐1周，于2004年4月30日第三次入我院。

    現(xiàn)病史：患者于30年前，逐漸出現(xiàn)頭昏、乏力、食欲差，近三年上述癥狀加重，于2004年1月24日無誘因突發(fā)惡心、嘔吐，嘔吐胃內(nèi)容物，每日10余次， 非噴射性，不伴腹痛、腹瀉，1周后來院門診就診，門診以“急性胃炎”收入院，入院后經(jīng)有關(guān)輔助檢查，診斷為“急性胃炎、低鈉血癥”。經(jīng)補(bǔ)液、補(bǔ)鈉、抗感染、保護(hù)胃粘膜等處理后，患者癥狀緩解出院。出院后，患者仍感頭昏、乏力、有時(shí)伴眩暈、耳鳴、心悸、胸悶，于2004年4月21日，患者突然出現(xiàn)暈厥，不 伴抽搐、口吐白沫及大小便失禁，門診以“眩暈原因待查”第二次收入院。住院期間診斷為“低鈉血癥、梅尼埃氏綜合癥”，給予對(duì)癥處理后緩解出院，1周后第三 次入院。

    既往史：患者系農(nóng)民，否認(rèn)傳染病及疫水接觸史，無有毒物質(zhì)接觸史，無不良嗜好。月經(jīng)婚育史：月經(jīng)規(guī)律，50歲停經(jīng)，20歲結(jié)婚，孕七次。

    入院查體：體溫：36.3度 脈搏：70次每分 呼吸：16次每分 血壓：95|62毫米汞柱。神志清楚，呼吸平穩(wěn)，貧血外觀，皮膚鞏膜未見黃染、出血點(diǎn)，全身淺表淋巴結(jié)不大，甲狀腺無腫大，心肺（－），腹平軟，無壓痛及 反跳痛，肝脾（－），腸鳴音3次每分，雙下肢無水腫，雙膝反射減弱，病理征未引出。

    實(shí)驗(yàn)室檢查：

    血常規(guī)：WBC3.6-5.4×109/L.其中N41-46%,L31-39%,M3-5%,Hb（90-140）g /L.PLT（137-229）X109/L.】

    血電解質(zhì)：K3.4-4.2mmol/L，Na109-138mmol/L，Cl76－107mmol /L，Ca1.96-2.31mmol/L，p0.63-1.39mmol/L，SGOT40-60IU/L;】

    腎功能正常，空腹血糖 4.0-6.6mmol/L】

    血?dú)夥治觯篜H7.45，PCO2 25mmHg，PO2 95mmHg，HCO3 17.4mmol/L，BE －5.4mmol/L】

    大小便正常，心電圖：T波低平，ST-T變化；胸片正常，腹部B超：雙腎體積縮小，腎皮質(zhì)變薄，腎血流量較少，腎上腺未見異常，子 宮、附件未見異常，報(bào)告提示慢性腎病、腎功能不全；頭顱CT平掃：輕度腦萎縮；腦電圖：低波幅腦電地形圖。

    討論：

    愛友大漠孤煙：
    1.排除腎衰：患者盡管腎體積縮小，但腎功能正常，而且血壓正常，無高鉀血癥和低血鈣，無抽搐，血紅蛋白尚可。
    2.排除腦血管意外：嘔吐為非噴射性，CT顯示腦萎縮。
    3.排除糖尿病酮癥酸中毒：血糖不高。
    4.美尼爾綜合征待排：美尼爾綜合征的表現(xiàn)：眩暈，耳鳴，聽力進(jìn)行性減退。建議做腦干聽覺誘發(fā)電位和頸椎片檢查。
    5.可以暫時(shí)考慮為慢性腎上腺皮質(zhì)功能減退癥，依據(jù)（1）無誘因出現(xiàn)疲勞、乏力、食欲減退、頭暈。（2）不明原因的低血壓、低血糖、低血鈉，心電圖T波低平，ST-T變化，建議做以下檢查為進(jìn)一步明確診斷，還應(yīng)該以下檢查：
    ①尿17羥皮質(zhì)類固醇測定：常降低。
    ②血漿基礎(chǔ)ACTH測定：原發(fā)性慢性腎上腺皮質(zhì)功能減退者，應(yīng)有明顯增高；而繼發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退者，在血漿皮質(zhì)醇降低的條件下，也很低。
    ③ACTH興奮試驗(yàn)：主要是了解腎上腺皮質(zhì)儲(chǔ)備功能。
    ④雙側(cè)腎上腺CT或MRI：直接觀察腎上腺本身的變化。
    6，考慮抗利尿激素分泌過多綜合征，診斷依據(jù)1.低鈉血癥2無低血容量表現(xiàn)3無力、食欲不振、惡心嘔吐。

    愛友Doctorzhi：
    首先解釋一下。這是我們醫(yī)院每月一次的教學(xué)病案討論，目的不是會(huì)診，而是溝通科室相關(guān)知識(shí)的聯(lián)系，培養(yǎng)診斷思路。這是我們?cè)簝?nèi)分泌科提供的真實(shí)病例。答案是席漢氏病?；颊咴衅叽?，其中追問病史，30年前曾經(jīng)有過產(chǎn)后大出血。我之所以發(fā)到這個(gè)版塊上來，有兩個(gè)原因。第一我本人就是搞急診的，第二：該患者先后三次到我院住院，除了低鈉血癥外，癥狀都沒有什么特異性。患者第二次到 我院門診看病時(shí)對(duì)接診醫(yī)生的第一句話就是說她30年發(fā)病前有產(chǎn)后大出血，但因?yàn)獒t(yī)生不是內(nèi)分泌?？?，而沒有被意識(shí)到。我們這個(gè)版塊的戰(zhàn)友應(yīng)該大部分都是從 事急診工作的，“惡心、嘔吐、頭昏”是我們門診工作中經(jīng)常遇到的癥狀。我們有沒有這種意識(shí)呢？
    我具體的破題思路是這樣的：首先考慮低鈉血癥（1）假性低鈉血癥（高血脂、高血壓、高血糖）由病史和實(shí)驗(yàn)室檢查可以排外，所以考慮（2）真性低鈉血癥。真性低鈉血癥又分為1.稀釋性低鈉血癥，亦可排外，故考慮2.失水性低鈉。失水性低鈉又分為1腎外失水失鈉（慢性腹瀉、嘔吐、腸梗阻、燒傷等）?？膳磐?，所以考慮2腎性失水失鈉。腎性失水失鈉主要見于長期服用利尿劑、腎上腺皮質(zhì)功能減退（原發(fā)、繼發(fā)）、失鹽性腎炎等。再后面我就不打了，大家有興趣可以查閱相關(guān)資料。最后，據(jù)我院統(tǒng)計(jì)，90年代前，席漢氏病較多，而90年代后，逐漸少見，所以更應(yīng)該值得我們加深印象。

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