摘要：

前列腺腺鱗癌（pASC）是一種罕見的前列腺癌，占所有病例的比例<1%。它通常被認(rèn)為是一種侵襲性變體，通常表現(xiàn)出顯著的癥狀和/或轉(zhuǎn)移性疾病。由于其罕見性，這種癌癥的最佳管理方法仍然是未知的。我們介紹了一例pASC案例，患者接受了放療和化療，治療后癥狀改善良好，局部控制良好。

簡介：

前列腺癌是男性最常見的惡性腫瘤（不包括皮膚癌），占男性所有新發(fā)癌癥病例的20%，絕大多數(shù)前列腺癌（大約95%）屬于腺癌亞型。前列腺腺鱗癌（pASC）是一種罕見的亞型，占所有前列腺癌的比例<1%，是一種侵襲性很強(qiáng)的惡性腫瘤，經(jīng)常轉(zhuǎn)移到骨骼、肝臟和肺部。

案例展示：

患者男，62歲，因下尿路癥狀、直腸出血及疼痛就診于社區(qū)醫(yī)院，進(jìn)行直腸指檢（DRE）后發(fā)現(xiàn)前列腺肥大且硬化，患者轉(zhuǎn)診至泌尿科進(jìn)行檢查并放置導(dǎo)尿管。患者總前列腺特異性抗原（PSA）為3.11ng/ml，尿液分析為陰性，安排了由計(jì)算機(jī)斷層掃描（CT）、骨掃描和盆腔磁共振成像（MRI）組成的分期檢查。骨掃描未發(fā)現(xiàn)骨骼轉(zhuǎn)移的證據(jù)，盆腔MRI顯示右側(cè)前列腺癌廣泛壞死，伴有明確的囊外擴(kuò)散、精囊浸潤和神經(jīng)血管束受累，也侵犯了直腸系膜脂肪，疑似累及直腸漿膜的尾部/肛管的上部（圖1）。胸部、腹部和骨盆CT顯示以右外周前列腺為中心的2.8 cm腫塊，與右側(cè)精囊不可分離，緊鄰直腸前壁，無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移性疾病的證據(jù)。患者接受了經(jīng)直腸超聲引導(dǎo)的前列腺活檢（TRUS），結(jié)果顯示為p63和Ker 903陽性的中度低分化鱗狀細(xì)胞癌（圖2）。并且存在前列腺周圍脂肪浸潤，在16個(gè)采樣核心中的2個(gè)中存在非常小的同步Gleason 6腺泡腺癌的組分，占整個(gè)取樣組織的1%。患者還進(jìn)行了膀胱鏡檢查，以檢查可能的尿道腫塊或膀胱腫塊，但未發(fā)現(xiàn)任何可疑病變。

由于局部浸潤性原發(fā)性腫瘤侵犯直腸，患者無法進(jìn)行手術(shù)。擬議的治療方案包括局部放療和化療。對患者使用容量調(diào)制弧形療法（VMAT）進(jìn)行外照射放療，劑量為40.05Gy，分15次進(jìn)行。在開始放療的10天內(nèi)，患者直腸出血停止，直腸/盆腔疼痛開始顯著減輕。2個(gè)月后復(fù)查CT掃描顯示放療治療的原發(fā)病灶水平有反應(yīng)。但不幸的是，CT顯示疑似有新的肺結(jié)節(jié)轉(zhuǎn)移（圖3）?；颊唛_始接受多西他賽化療，劑量為75 mg/㎡，靜脈注射，每3周一次。開始化療后，3個(gè)月期間隨訪CT掃描顯示患者疾病進(jìn)展，伴有新的雙側(cè)肺結(jié)節(jié)和與新的肝臟轉(zhuǎn)移性病變。在骨掃描上沒有骨轉(zhuǎn)移的證據(jù)，患者PSA水平保持＜4 ng/ml。

目前，該患者由姑息治療門診共同隨訪，以優(yōu)化管理。從最初的表現(xiàn)開始到如今9個(gè)月后，患者的癥狀得到了很大的改善，他的直腸疼痛自放射治療以來已顯著減輕，鎮(zhèn)靜藥物用量已逐漸減少，不再需要突破劑量。患者的導(dǎo)尿管也已經(jīng)拔除。

圖1：軸位T2加權(quán)MRI圖像顯示腫瘤的尾部與直腸尾部/肛管上部相鄰，可能侵犯漿膜。

圖2：經(jīng)直腸前列腺活檢的代表性組織病理學(xué)載片顯示鱗狀細(xì)胞癌與環(huán)繞神經(jīng)的腺體結(jié)構(gòu)緊密混合（×400 放大倍數(shù)）。IHC：由消旋酶、Ker 903（高分子量細(xì)胞角蛋白）和p63組成的DPIN 4混合物。

圖3：胸部軸位CT掃描顯示5 mm實(shí)性肺結(jié)節(jié)，懷疑轉(zhuǎn)移性疾病。

討論：

前列腺腺鱗癌是一種罕見的癌癥，占所有前列腺癌的0.5%-1%。在監(jiān)測、流行病學(xué)和最終結(jié)果（SEER）數(shù)據(jù)庫中僅報(bào)告了25例病例。有用的組織病理學(xué)檢查可包括Ker903等染色劑，其存在可排除典型的前列腺腺癌，并且通常對具有鱗狀分化的腫瘤進(jìn)行染色。這些腫瘤也可以具有PSA和PAP（前列腺酸性磷酸酶）的陰性染色。

pASC患者通常表現(xiàn)出包括排尿困難、直腸/骨盆疼痛、急性尿潴留、尿路感染、血尿和由于轉(zhuǎn)移引起的骨痛的癥狀。這些腫瘤也可以具有正常的血清PSA和PAP表現(xiàn)。前列腺腺鱗癌發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)因素可能包括既往放療或激素治療，該患者均未接受過這些治療。在缺乏激素或放療的情況下，已有幾例記錄在案的pASC病例，一些作者認(rèn)為這可能反映了能夠多向分化的多能細(xì)胞。不幸的是，這些形式的前列腺癌預(yù)后不良，中位生存期估計(jì)為12-14個(gè)月。該疾病在診斷時(shí)也經(jīng)常被發(fā)現(xiàn)是轉(zhuǎn)移性的，最常見的是擴(kuò)散到骨骼和淋巴結(jié)。由于缺乏關(guān)于全身治療方案的數(shù)據(jù)，目前尚不清楚化療的預(yù)期反應(yīng)率或免疫治療的作用。一些人假設(shè)，當(dāng)腫瘤中以鱗狀癌為主要成分時(shí)，對ADT的反應(yīng)很差。因此我們選擇在該病例中不采用ADT，因?yàn)?/span>該患者的腺癌成分非常少。在腫瘤委員會審查后，由于直腸受累原因，該患者無法進(jìn)行手術(shù)，因此決定使用序貫放療和化療。由于局部疾病占很大比例，腫瘤委員會認(rèn)為根治性放化療不太可能治愈該患者，并建議采用更溫和的方法來平衡局部控制和毒性。因此我們選擇了一個(gè)為期3周的放療療程，總劑量（40.05 Gy）高于通常用于純姑息治療的劑量，但略低于根治性治療。這種治療方案極好地緩解了癥狀，并改善了患者生活質(zhì)量。

根據(jù)該病例，放療和化療可能是局部晚期和轉(zhuǎn)移性鱗狀細(xì)胞癌的一種有效的治療方案。因此我們需要對患者進(jìn)行持續(xù)隨訪，以確定更長期的總體癥狀獲益。

總結(jié)：

前列腺腺鱗癌是一種罕見的侵襲性惡性腫瘤，缺乏數(shù)據(jù)來指導(dǎo)治療。已發(fā)表的病例報(bào)告表明，手術(shù)較適合早期疾病，而化療和放療可用于更晚期的疾病。我們報(bào)告的pASC病例通過序貫放射治療和多藥化療取得了良好的癥狀緩解效果和局部控制。

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