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一場車禍后，他竟被確診為“白血病”？這是為何......

2022-12-08 17:30 閱讀：2717 來源：檢驗視界網(wǎng) 作者：醫(yī)**漫 責任編輯：醫(yī)路漫漫
[導(dǎo)讀] 這是為什么？


病例資料


患者鐘某，男，55歲，因“外傷致腰痛不適兩天”入院。


現(xiàn)病史：患者因2天前發(fā)生車禍，隨即出現(xiàn)胸腰部疼痛，活動受限，當時無惡心、嘔吐、頭暈頭痛、逆行性遺忘，休息后未見緩解，故到外院門診就診。經(jīng)拍片提示“胸12椎體骨折”，為進一步治療，由急診收入脊柱科。入院時癥狀：神清，面容痛苦，胸腰部疼痛，活動受限，腹脹，無惡寒發(fā)熱，無咳嗽咳痰，睡眠可，傷后大便未解。


既往史：既往體健，否認高血壓病、糖尿病、心臟病史。否認肺結(jié)核、肝炎等傳染病史。否認外傷及手術(shù)史，否認輸血史，否認藥物、食物及接觸等過敏史。


個人史：原籍出生長大，無外地居住史，無疫區(qū)居住史，無疫水、疫源接觸史。無吸煙史、無嗜酒史，無放射性物質(zhì)、粉塵、毒物接觸史，否認冶游史。


婚育史：適齡婚育，愛人及子女均體健。


家族史：否認家族遺傳病史。


體格檢查：T 36℃、P 90次/分、R 20次/分 、BP 123/78mmHg。


?？魄闆r：局部四診：腰肌緊張，脊柱是后凸畸形，胸腰段棘突上壓痛明顯，叩擊痛（+）；雙側(cè)直腿抬高試驗（-），加強試驗（-）；雙側(cè)4字試驗（-）；骨盆擠壓試驗（-）；骨盆分離試驗（-）。骨、關(guān)節(jié)檢查：腰椎各向活動受限。雙下肢髖、膝、踝關(guān)節(jié)主動活動、被動活動基本正常。神經(jīng)血管檢查：雙下肢感覺、肌力正常。雙側(cè)足背動脈搏動正常。量診：雙下肢無明顯短縮畸形。


輔助檢查：新冠核酸檢測結(jié)果陰性；外院CT：胸12椎體骨折；彩超顯示脾大。


中醫(yī)診斷：胸椎骨折氣滯血瘀。


中醫(yī)辨證依據(jù)：軀干部外傷后出現(xiàn)腫痛、活動受限。此為中醫(yī)“胸椎骨折”范疇。


西醫(yī)診斷：胸椎骨折。


西醫(yī)辨證依據(jù)：腰肌緊張，脊柱呈后凸畸形，胸腰段棘突上壓痛明顯，叩擊痛（+）。


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診療計劃

臥床休息，臥硬板床；加強腰背肌功能鍛煉，配合局部中藥+紅外線、中頻脈沖電+靜電治療，超激光疼痛治療舒筋活絡(luò)止痛；完善心電圖、胸片、肝膽胰腺雙腎輸尿管膀胱B超、三大常規(guī)、血生化、MAR等檢驗檢查。

案例經(jīng)過

實驗室檢查

白細胞 164.06×109/L、上升；邁瑞7500血細胞分析儀器報警顯示異常、散點圖異常，見圖1。

圖1  血球分析儀報警及白細胞散點圖



圖2  血球分析儀參數(shù)異常分析

由于標本觸犯血常規(guī)復(fù)檢規(guī)則，7500血球分析儀自動復(fù)檢并啟動推片染色，人工鏡檢進行白細胞分類。


圖3  外周血涂片瑞氏染色（1000X）

血涂片鏡下可見白細胞極度增多，外周血可見原幼細胞22%，有明顯核左移現(xiàn)象，發(fā)報告如下并致電臨床報危急值，建議完善外周血形態(tài)學(xué)。血常規(guī)報告見圖4。


圖4  血常規(guī)報告

白細胞 164.06×109/L 上升、原幼細胞 22%、紅細胞 3.70×1012/L 下降、血紅蛋白 114g/L 下降、血小板 617×109/L 上升、嗜酸性粒細胞數(shù) 13.12×109/L 上升、嗜堿性粒細胞數(shù) 3.28×109/L 上升，詳細結(jié)果見圖4。

外周血細胞形態(tài)學(xué)檢查見圖5。


圖5  外周血形態(tài)學(xué)報告

乳酸脫氫酶(LDH) 914.0U/L 上升、羥丁酸脫氫酶(HBDH) 622U/L 上升、缺血修飾白蛋白(IMA) 85.4U/mL 上升，血清生化檢查詳細結(jié)果見圖6。


圖6  生化檢查

凝血四項檢查見圖7。


圖7  凝血檢查

分析結(jié)果

1、患者外周血白細胞明顯增多，達到了164.06×109/L ，以粒細胞為主，占細胞分類的85%，其中原幼細胞占22%，另外嗜酸性粒細胞、嗜堿性粒細胞增多；疑似慢性粒細胞白血病血象。

2、生化結(jié)果中的乳酸脫氫酶(LDH) 914.0U/L和羥丁酸脫氫酶(HBDH) 622U/L均升高，見于白血病及惡性腫瘤等疾病。

血常規(guī)白細胞升高，外周血細胞形態(tài)有核細胞明顯增高，出現(xiàn)各階段粒細胞，以中幼粒及中晚幼粒細胞為主，嗜酸、堿性粒細胞多見，生化羥丁酸脫氫酶升高。結(jié)合以上幾點，高度懷疑是慢性粒細胞白血病。

帶著懷疑馬上致電臨床醫(yī)生了解病人情況，并建議完善外周血形態(tài)學(xué)檢查、髓細胞學(xué)檢查及BCR-ABL1融合基因等相關(guān)檢查。

鑒別分析

類白血病反應(yīng)的發(fā)生常與各種感染、中毒、惡性腫瘤變態(tài)反應(yīng)性疾病甚至急性失血、溶血性貧血、組織損傷等有關(guān)。類白血病反應(yīng)的診斷應(yīng)綜合考慮以下幾點：
1、有明確的病因，如感染、中毒、惡性腫瘤等。

2、原發(fā)病治愈或好轉(zhuǎn)后，類白血病反應(yīng)可迅速消失。

3、紅細胞、血紅蛋白、血小板計數(shù)大致正常；白細胞往往會出現(xiàn)增高、嗜酸性粒細胞增多等。

4、粒細胞型類白血病反應(yīng)，白細胞計數(shù)常常＞30×109/L以上。

5、外周血中出現(xiàn)幼稚的粒細胞，原始和早幼粒細胞比率大于2%。

6、粒細胞可見中毒性顆粒；外周血與分析結(jié)果不符合。

不典型慢性粒細胞白血病(aCML)是費城染色體(Ph)及bcr-abl融合基因均陰性的罕見的血液系統(tǒng)惡性腫瘤，該病和慢性粒細胞白血病(CML)完全不同；不典型慢性粒細胞白血病應(yīng)綜合考慮以下幾點：

1、由于中性粒細胞及其前體細胞增多，外周血WBC增多、中性粒細胞及其前體細胞（早幼粒細胞、中幼粒細胞、晚幼粒細胞）增多≥10%白細胞。

2、無Ph和bcr-abl1融合基因。

3、粒細胞生成異常（包括染色質(zhì)凝集異常）。

4、無或輕微嗜堿性粒細胞增多<2%。

5、無或輕微單核細胞絕對值增多<10%。

6、血小板減少癥；外周血與分析結(jié)果不符合。

慢性中性粒細胞白血病是一種罕見的BCR-ABL融合基因陰性的骨髓增殖性腫瘤，典型的表現(xiàn)是外周血及骨髓均見大量成熟中性粒細胞為主，無粒細胞發(fā)育異常；肝脾腫大比較明顯，應(yīng)綜合考慮以下幾點：

1、外周血白細胞數(shù)＞2.5×109/L、中性桿狀+分葉核粒細胞大于80%、不成熟粒細胞＜10%、原始粒細胞罕見、單核細胞＜0.1×109/L、無粒系發(fā)育異常。

2、骨髓增殖表現(xiàn)，中性粒細胞比例及絕對值增高，原始粒細胞＜5%，中性粒細胞成熟正常。

3、沒有PDGFRα、PDGFRβ、FGF1或FCM1、JAK2的重排，一般常有CSF3R突變。如果沒有此突變，需要持續(xù)3個月以上中性粒細胞增加、脾大，并除外腫瘤、漿細胞疾病等因素；外周血與分析結(jié)果不符合。

慢性粒細胞白血病(CML)應(yīng)綜合考慮以下幾點：

1、脾大、淋巴結(jié)腫大。

2、外周血白細胞計數(shù)明顯增多(一般在100~600×109/L)，以粒細胞為主，占分類中的90%以上，嗜酸性粒細胞、嗜堿性粒細胞增多，白細胞增多，血小板可增多。

3、骨髓象：有核細胞明顯活躍至極度活躍，粒紅比例明顯增高。粒細胞系列中多為嗜中性中幼粒細胞與晚幼粒細胞，原始粒細胞和早幼粒細胞之和不超過20%。

4、中性粒細胞堿性磷酸酶活力明顯減低，積分減少或染色陰性。

5、ph染色體陽性（約15%的患者陰性），BCR-ABL融合基因陽性；外周血與分析結(jié)果符合。

相關(guān)檢查

骨髓細胞學(xué)檢查：鏡下可見骨髓有核細胞增生極度活躍，其中粒細胞比例占85.6%，以中晚幼粒及桿狀核粒細胞為主，各階段細胞可見，易見嗜酸、嗜堿性粒細胞，其中紅系細胞比例占10.4%，淋巴細胞、單核細胞正常。診斷意見：慢性粒細胞白血病。詳細結(jié)果見圖8。


圖8  骨髓細胞學(xué)報告

BCR/ABL1融合基因檢測：見圖9。


圖9  BCR/ABL1融合基因檢測結(jié)果

1、結(jié)果顯示P210陽性（+）；BCR-ABL融合基因類型為P210型，檢查結(jié)果為陽性，表明存在P210型融合基因；BCR-ABL拷貝數(shù)(60564)copies；ABL1基因拷貝數(shù)(78497)copies；BCR-ABL/ABL：76%。

2、BCR-ABL1融合基因根據(jù)斷裂點的位置可分為三型：p210、p230、p190不同亞型同疾病的表型相關(guān)。

3、>90%患者的BCR區(qū)的斷裂點發(fā)生在外顯子12-16的主斷裂區(qū)（M-BCR，既往稱為b1-b5區(qū)），產(chǎn)生的融合基因蛋白為p210。

4、罕見BCR斷裂點發(fā)生在外顯子17-20的m區(qū)（m-BCR，既往稱為c1-c5區(qū)），產(chǎn)生p230的融合蛋白。此型的臨床表現(xiàn)與慢性中性粒細胞白血病(CNL)相同。

5、少見患者的BCR斷裂點發(fā)生在外顯子1-2的次斷裂區(qū)(m-BCR)，產(chǎn)生融合蛋白p190，此型患者主要特征是血白細胞明顯升高。

骨髓活檢：見圖10。

圖10  特殊染色

1、骨髓有核細胞增生明顯活躍（造血容量約70%），粒紅比顯著增大，未見典型ALIP及熱點現(xiàn)象。

2、粒系各階段細胞均明顯增生，以偏成熟階段細胞為主，易見嗜酸性粒細胞。

3、可見少量幼紅細胞。

4、巨核細胞數(shù)量增多，多為胞體較小/分葉少巨核細胞。

5、淋巴細胞散在少見。

6、骨髓間質(zhì)可見膠原纖維化，未見骨硬化。

7、形態(tài)符合慢性粒細胞白血病。

免疫組化：CD34散在少（+）、TdT（-）、CD117散在少（+）、MP0粒細胞多（+）、CD33粒細胞多（+）、CD3散在（+）、PAX-5散在少（+）、CD68R散在（+）。

結(jié)合上述檢測，患者確診為：胸椎骨折合并慢性粒細胞白血?。∕F-1級）。

案例分析

1、患者外周血白細胞明顯增多，達到了164.06×109/L，以粒細胞為主，占白細胞分類的85%，其中原幼細胞占22%，另外嗜酸性粒細胞、嗜堿性粒細胞增多。以上結(jié)果符合慢性粒細胞白血病血象。

2、生化結(jié)果中的乳酸脫氫酶(LDH)914.0U/L和羥丁酸脫氫酶(HBDH)622U/L均升高，見于白血病及惡性腫瘤等疾??；其結(jié)果符合慢性粒細胞白血病。

3、患者骨髓細胞學(xué)檢查：鏡下可見骨髓有核細胞增生極度活躍，其中粒細胞比例占85.6%，以中晚幼粒及桿狀核粒細胞為主，各階段細胞可見，易見嗜酸、嗜堿性粒細胞，其中紅系細胞比例占10.4%，淋巴細胞、單核細胞正常。診斷意見：慢性粒細胞白血病。

4、BCR/ABL1分型定量：BCR-ABL1融合基因P210陽性常見于慢性粒細胞白血病。

5、骨髓活檢：骨髓有核細胞增生明顯活躍，未見典型ALIP及熱點現(xiàn)象；骨髓病理活檢符合慢性粒細胞白血病。

6、患者彩超顯示脾大，而慢性粒細胞白血病患者常常會伴隨脾腫大，因此也作為支持該診斷的依據(jù)之一。

綜上所述，以上依據(jù)均支持該患者確診慢性粒細胞白血病，鑒于患者之前遭遇車禍骨折，故確診患者為胸椎骨折合并慢性粒細胞白血病。隨后患者轉(zhuǎn)入血液腫瘤科做進一步治療，目前患者病情好轉(zhuǎn)，已出院。

案例總結(jié)

本例患者因外傷入院，進行血液學(xué)方面的檢查診斷。在此次住院血常規(guī)檢測中出現(xiàn)異常提示，檢驗科工作人員根據(jù)異常血液學(xué)表現(xiàn)及外周血形態(tài)檢查，發(fā)現(xiàn)疑似慢性粒細胞白血病的血液學(xué)特征；向臨床提供了明確的提示和建議，使患者獲得及時的轉(zhuǎn)院診治。

外周血細胞形態(tài)學(xué)檢查具有重要的臨床意義，該病例提示外周血形態(tài)學(xué)檢查的重要性和必要性。再先進的檢測儀器也不能完全取代顯微鏡檢查，顯微鏡檢查仍是外周血細胞形態(tài)學(xué)的金標準。遇到異常血常規(guī)血象，必須做手工涂片，觀察細胞形態(tài)及數(shù)量。

小知識

慢性粒白血病是一類造血干細胞惡性克隆性疾病，指異常的白細胞在骨髓、脾臟和其他造血組織中大量增殖，造成正常血細胞減少引起的疾病。慢性白血病相對于急性白血病來說，其自然病程相對較長，細胞有一定的分化成熟能力。慢粒又分為三期：

1、慢性期：主要表現(xiàn)為低熱、乏力、多汗、體重減輕和脾腫大，血常規(guī)提示白細胞計數(shù)增多，主要為中幼粒細胞、晚幼粒細胞和桿狀粒細胞；原始細胞小于10%；嗜酸性粒細胞或嗜堿性粒細胞也增多；骨髓增生極度活躍，以中幼粒細胞和晚幼粒細胞增多為主，原始細胞于10%。

2、加速期：外周血或骨髓的原始細胞占10%-19％，嗜堿性粒細胞大于20%，脾臟進行性腫大，白細胞進行性增多，并出現(xiàn)新的染色體突變。

3、急變期：外周血和骨髓原始細胞大于等于20%，髓外可見原始細胞浸潤。

【參考文獻】

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