兒童發(fā)育性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良的手術(shù)治療現(xiàn)狀
2019-04-08 15:44
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來源：愛愛醫(yī)
作者：代相鵬
責任編輯：點滴管
[導(dǎo)讀] 對于發(fā)育性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良手術(shù)治療目的是使得股骨頭與髖臼的形成良好適配性，使患髖向好的方向發(fā)育。當然早期診斷對于患兒是意義重大的，可以通過避免創(chuàng)傷的保守矯形治療來達到理想的效果。而必須采取手術(shù)治療者，也要朝避免股骨頭壞死及二次手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生，降低遠期不良后果的發(fā)生率的方向努力。
發(fā)育性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良（DDH）是小兒骨科常見疾病，隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，越來越多的 DDH 能夠早期篩查，及早診斷和整復(fù)并保持復(fù)位狀態(tài)，能給股骨頭及髓臼的發(fā)育提供最佳的環(huán)境和時機，髓臼在復(fù)位后有進一步發(fā)育的潛力，股骨頭及前傾角也將會重塑。一般6個月以內(nèi)的 DDH 通常采用宜使用外展支具，最常用的是Pavlik吊帶; 對于6-18個月，難以佩帶支具及吊帶，失敗率高。此年齡組多數(shù)可行手法復(fù)位，然后以髖人字石膏固定。隨股骨頭向外上脫位，內(nèi)收肌可有不同程度的攣縮而影響手法復(fù)位。早期發(fā)現(xiàn)的 DDH 經(jīng)過各種保守治療，很多可以獲得良好的效果。但是由于多種原因，仍有部分延誤診療的患兒及保守治療效果不佳的患兒錯過了最佳治療時機，需要行手術(shù)治療。
1.DDH的病理分析
發(fā)育性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良，指出生前及出生后股骨頭和髖臼在發(fā)育和（或）解剖關(guān)系中出現(xiàn)異常的一系列病變。其主要病理改變包括髖臼變淺、狹窄、底部增厚，股骨頭失去正常球形，股骨頸變短、變粗等骨骼改變，以及盂唇與盂緣位置改變，關(guān)節(jié)囊變長或狹窄，圓韌帶增厚、增長、肥大等軟組織改變。其本質(zhì)是骨骼與軟組織兩方面的病理變化。股骨近端與髖臼對位不佳或者股骨近端受到損傷后，髖臼無法得到正常的發(fā)育，股骨頭出現(xiàn)繼發(fā)于半脫位或全脫位的前傾增大及受壓變形等病理改變。恢復(fù)股骨頭與髖臼的良好適配性，即能使患髖向好的方向發(fā)育。
2.手術(shù)方式
較晚診斷或保守治療失敗的患兒需行手術(shù)治療。手術(shù)治療通過矯正髖臼和股骨近端的畸形，恢復(fù)股骨頭與髖臼之間的正常接解剖關(guān)系，同時避免股骨頭壞死及再次手術(shù)。隨年齡增長及負重增加，軟組織攣縮加重，前傾角加大，兩歲以后這些骨性改變的塑形能力有限，需切開切開復(fù)位及截骨術(shù)。
1）切開復(fù)位
通常對于18個月-3歲患兒閉合復(fù)位失敗，持續(xù)性半脫位，軟組織阻擋，可復(fù)位但除非固定于極度外展位否則不穩(wěn)定者，可選擇切開復(fù)位，主要通過骼腰肌松解，關(guān)節(jié)囊成形，橫韌帶切開，纖維脂肪墊刮除，切除長而厚的圓韌帶及整復(fù)盂唇。其手術(shù)入路有:(1) 內(nèi)側(cè)人路(Ferguson ):優(yōu)點為損傷輕，直接抵達關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)及骼腰肌，不損傷髂骨嵴骨骺，出血少及傷口隱蔽等。缺點有視野狹小，不能行關(guān)節(jié)囊成形，大齡兒的手術(shù)難度較大，股骨頭缺血性壞死率可能增加等。術(shù)后需每4~6周更換髓人字石膏，總共需要石膏固定3~4個月；（2）前方入路(Smith-Peterson）:優(yōu)點為更熟悉，可方便地進行關(guān)節(jié)囊成形，便于同時行骨盆截骨等。缺點有需更廣泛切開，可能損傷骼峙骨髓等。術(shù)后需髓人字石膏固定，4~6周后麻醉下更換石膏，總共需要固定2~3個月。復(fù)位成功后定期拍雙髖關(guān)節(jié)正位片，了解復(fù)位及髓臼的發(fā)育情況。嬰兒每3個月1次，幼兒每年1次，根據(jù)病理變化及發(fā)育不良程度變化情況進行調(diào)整治療。
2）截骨術(shù)
對于4~7歲就診相對已晚，無論哪種手術(shù)其效果難以盡善盡美。一般需松解內(nèi)收肌、骼腰肌以后，牽引股骨頭達到髓臼水平，再行切開復(fù)位，同時行Salter手術(shù)改善髖臼覆蓋。根據(jù)手術(shù)中前傾角的程度以及骼骨截骨復(fù)位后的穩(wěn)定性，進行旋轉(zhuǎn)截骨以糾正前傾角。對較頑固病例，有時為了使髖臼臼能更好地容納股骨頭，髖臼指數(shù)大于30。而股骨頭小的，適于行關(guān)節(jié)囊周圍截骨術(shù)(Pemberton截骨術(shù))，Tonnis臼成形術(shù)或髓臼基底球面截骨術(shù)(spherio-osteotomy)，以加深髖臼或調(diào)整髖臼的方向。另外，在旋轉(zhuǎn)截骨術(shù)的同時，往往需作股骨短縮截骨術(shù)，有的還要做內(nèi)翻截骨。否則骨盆截骨術(shù)后會使患肢過長或股骨頸外翻致患髖仍然不穩(wěn)。
8歲以上病兒軟組織與骨結(jié)構(gòu)畸形均較固定。復(fù)位的可能性較少，即使積極手術(shù)，也難于獲得接近正常功能的髖關(guān)節(jié)。10歲以后的青少年，常只能作原地臼蓋穩(wěn)定髖關(guān)節(jié)或Sham截骨術(shù)改善步態(tài)，雙側(cè)脫位者，多不主張手術(shù)。臼淺平者股骨頭常位于淺的髖臼邊上，可采用Steele骨盆三點截骨術(shù)或Chiari髓臼頂內(nèi)移截骨等術(shù)式。(1)Stcele骨盆三點截骨術(shù):是髓關(guān)節(jié)移位成形術(shù)，也是環(huán)繞髓臼的截骨術(shù)手術(shù)能否成功有賴于能否使股骨頭復(fù)至髖臼水平。這要靠放松軟組織與骨牽引.來實現(xiàn)。髂骨、坐骨、恥骨枝截骨后，牽拉髓臼的骨塊向下向外覆蓋股骨頭。術(shù)后克氏釗一內(nèi)固定和髓人字石膏外固定12周，然后練習(xí)主動和被動活動。Sutherland兩點截骨是免去坐骨截骨。(2)Chiari手術(shù):為關(guān)節(jié)外髖臼上緣骼骨截骨，使髓臼內(nèi)移，向內(nèi)推人的標志是相當于髂骨厚度的一半。截骨的上段形成髓臼頂。手術(shù)截骨部位盡量
靠近髓臼上緣，切勿過高。截骨后遠段內(nèi)移，關(guān)節(jié)囊包住股骨頭，頂在骼骨截骨下緣形成的髖臼頂上。術(shù)后石膏褲4~6周，盡早練習(xí)活動。功能恢復(fù)后即可負重。因術(shù)后改變了臀肌的力矩，因此對緩解髓關(guān)節(jié)疼痛的效果較好。但日后可因髖臼的平頂和股骨頭磨壓而產(chǎn)生退行性變，還可因髖臼頂凹入，適應(yīng)股骨頭的形狀而致下肢短縮。
3.術(shù)后并發(fā)癥
DDH 術(shù)后兩大并發(fā)癥為股骨頭壞死和髖關(guān)節(jié)再脫位。股骨頭壞死為醫(yī)源性并發(fā)癥。由于切開復(fù)位、截骨治療的創(chuàng)傷，使得旋股內(nèi)側(cè)動脈分支受影響以及股骨頭與髖臼的壓力過高而導(dǎo)致。若發(fā)生在股骨頭骨化中心出現(xiàn)以前，X線照片表現(xiàn)為骨化中心出現(xiàn)晚、股骨頸變寬。若發(fā)生在股骨頭骨化中心出現(xiàn)后，則先表現(xiàn)為化骨核密度增加，繼而有吸收變化。最后股骨頭扁平。缺血壞死后期，因粗隆代償發(fā)育而并發(fā)髓內(nèi)翻。手術(shù)處理股骨頭壞死的主要方式為各類截骨術(shù)，通過減輕股骨頭內(nèi)壓力，股骨頭血供重建，避免股骨頭壞死繼續(xù)加重。對于嚴重的股骨頭壞死，只能全髖關(guān)節(jié)置換。考慮到人工髖關(guān)節(jié)的使用壽命，所以需要在股骨頭塌陷之前早期發(fā)現(xiàn)，及時補救保髖治療。
術(shù)后再脫位的發(fā)生率較股骨頭壞死低，術(shù)后再脫位的發(fā)生主要與手術(shù)方式及術(shù)中操作有關(guān)，妨礙復(fù)位的因素亦可引起再脫位，更換石膏時病兒躁動或粗暴檢查也可引起再脫位。前傾角過大是后期脫位的原因，多在開始走路后發(fā)生。在石膏內(nèi)發(fā)生脫位者，需拆去石膏作關(guān)節(jié)造影。對復(fù)位不滿意的，需再切開復(fù)位。另外根據(jù)術(shù)中所見必要時行截骨術(shù)。
當然還有一些并發(fā)癥，如股骨頸或粗隆下骨折，一旦發(fā)生骨折，要待骨折愈合后再處理脫位；神經(jīng)麻痹主要是在復(fù)位時過牽或使股骨頭與骨盆壓擠，損傷神經(jīng)。坐骨神經(jīng)或股神經(jīng)可受損傷；術(shù)后關(guān)節(jié)活動受限或強直，其多與手術(shù)破壞關(guān)節(jié)軟骨面，術(shù)前或術(shù)中松解關(guān)節(jié)四周軟組織不充分，術(shù)后石膏固定過久，過早負重或術(shù)后牽引不足，感染和病兒年齡太大有關(guān)。個別病兒有癱痕體質(zhì)也是關(guān)節(jié)強直的因素。
4.總結(jié)
總體來說，對于發(fā)育性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良手術(shù)治療目的是使得股骨頭與髖臼的形成良好適配性，使患髖向好的方向發(fā)育。當然早期診斷對于患兒是意義重大的，可以通過避免創(chuàng)傷的保守矯形治療來達到理想的效果。而必須采取手術(shù)治療者，也要朝避免股骨頭壞死及二次手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生，降低遠期不良后果的發(fā)生率的方向努力。
5.參考文獻
[1] 李黔春,江中潮.發(fā)育性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良早期診斷的研究進展[J]. 嶺南現(xiàn)代臨床外科. 2017,17(4):494-497.
[2] 張凡,羅聰.兒童發(fā)育性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良手術(shù)治療現(xiàn)狀[J].現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生.2018,34(6):885-889.
[3] 晏建森,南國新.兒童發(fā)育性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良的手術(shù)治療進展[J].臨床小兒外科雜志.2018,17(10):731-735.
圖片來源：123RF
1.DDH的病理分析
發(fā)育性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良，指出生前及出生后股骨頭和髖臼在發(fā)育和（或）解剖關(guān)系中出現(xiàn)異常的一系列病變。其主要病理改變包括髖臼變淺、狹窄、底部增厚，股骨頭失去正常球形，股骨頸變短、變粗等骨骼改變，以及盂唇與盂緣位置改變，關(guān)節(jié)囊變長或狹窄，圓韌帶增厚、增長、肥大等軟組織改變。其本質(zhì)是骨骼與軟組織兩方面的病理變化。股骨近端與髖臼對位不佳或者股骨近端受到損傷后，髖臼無法得到正常的發(fā)育，股骨頭出現(xiàn)繼發(fā)于半脫位或全脫位的前傾增大及受壓變形等病理改變。恢復(fù)股骨頭與髖臼的良好適配性，即能使患髖向好的方向發(fā)育。
2.手術(shù)方式
較晚診斷或保守治療失敗的患兒需行手術(shù)治療。手術(shù)治療通過矯正髖臼和股骨近端的畸形，恢復(fù)股骨頭與髖臼之間的正常接解剖關(guān)系，同時避免股骨頭壞死及再次手術(shù)。隨年齡增長及負重增加，軟組織攣縮加重，前傾角加大，兩歲以后這些骨性改變的塑形能力有限，需切開切開復(fù)位及截骨術(shù)。
1）切開復(fù)位
通常對于18個月-3歲患兒閉合復(fù)位失敗，持續(xù)性半脫位，軟組織阻擋，可復(fù)位但除非固定于極度外展位否則不穩(wěn)定者，可選擇切開復(fù)位，主要通過骼腰肌松解，關(guān)節(jié)囊成形，橫韌帶切開，纖維脂肪墊刮除，切除長而厚的圓韌帶及整復(fù)盂唇。其手術(shù)入路有:(1) 內(nèi)側(cè)人路(Ferguson ):優(yōu)點為損傷輕，直接抵達關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)及骼腰肌，不損傷髂骨嵴骨骺，出血少及傷口隱蔽等。缺點有視野狹小，不能行關(guān)節(jié)囊成形，大齡兒的手術(shù)難度較大，股骨頭缺血性壞死率可能增加等。術(shù)后需每4~6周更換髓人字石膏，總共需要石膏固定3~4個月；（2）前方入路(Smith-Peterson）:優(yōu)點為更熟悉，可方便地進行關(guān)節(jié)囊成形，便于同時行骨盆截骨等。缺點有需更廣泛切開，可能損傷骼峙骨髓等。術(shù)后需髓人字石膏固定，4~6周后麻醉下更換石膏，總共需要固定2~3個月。復(fù)位成功后定期拍雙髖關(guān)節(jié)正位片，了解復(fù)位及髓臼的發(fā)育情況。嬰兒每3個月1次，幼兒每年1次，根據(jù)病理變化及發(fā)育不良程度變化情況進行調(diào)整治療。
2）截骨術(shù)
對于4~7歲就診相對已晚，無論哪種手術(shù)其效果難以盡善盡美。一般需松解內(nèi)收肌、骼腰肌以后，牽引股骨頭達到髓臼水平，再行切開復(fù)位，同時行Salter手術(shù)改善髖臼覆蓋。根據(jù)手術(shù)中前傾角的程度以及骼骨截骨復(fù)位后的穩(wěn)定性，進行旋轉(zhuǎn)截骨以糾正前傾角。對較頑固病例，有時為了使髖臼臼能更好地容納股骨頭，髖臼指數(shù)大于30。而股骨頭小的，適于行關(guān)節(jié)囊周圍截骨術(shù)(Pemberton截骨術(shù))，Tonnis臼成形術(shù)或髓臼基底球面截骨術(shù)(spherio-osteotomy)，以加深髖臼或調(diào)整髖臼的方向。另外，在旋轉(zhuǎn)截骨術(shù)的同時，往往需作股骨短縮截骨術(shù)，有的還要做內(nèi)翻截骨。否則骨盆截骨術(shù)后會使患肢過長或股骨頸外翻致患髖仍然不穩(wěn)。
8歲以上病兒軟組織與骨結(jié)構(gòu)畸形均較固定。復(fù)位的可能性較少，即使積極手術(shù)，也難于獲得接近正常功能的髖關(guān)節(jié)。10歲以后的青少年，常只能作原地臼蓋穩(wěn)定髖關(guān)節(jié)或Sham截骨術(shù)改善步態(tài)，雙側(cè)脫位者，多不主張手術(shù)。臼淺平者股骨頭常位于淺的髖臼邊上，可采用Steele骨盆三點截骨術(shù)或Chiari髓臼頂內(nèi)移截骨等術(shù)式。(1)Stcele骨盆三點截骨術(shù):是髓關(guān)節(jié)移位成形術(shù)，也是環(huán)繞髓臼的截骨術(shù)手術(shù)能否成功有賴于能否使股骨頭復(fù)至髖臼水平。這要靠放松軟組織與骨牽引.來實現(xiàn)。髂骨、坐骨、恥骨枝截骨后，牽拉髓臼的骨塊向下向外覆蓋股骨頭。術(shù)后克氏釗一內(nèi)固定和髓人字石膏外固定12周，然后練習(xí)主動和被動活動。Sutherland兩點截骨是免去坐骨截骨。(2)Chiari手術(shù):為關(guān)節(jié)外髖臼上緣骼骨截骨，使髓臼內(nèi)移，向內(nèi)推人的標志是相當于髂骨厚度的一半。截骨的上段形成髓臼頂。手術(shù)截骨部位盡量
靠近髓臼上緣，切勿過高。截骨后遠段內(nèi)移，關(guān)節(jié)囊包住股骨頭，頂在骼骨截骨下緣形成的髖臼頂上。術(shù)后石膏褲4~6周，盡早練習(xí)活動。功能恢復(fù)后即可負重。因術(shù)后改變了臀肌的力矩，因此對緩解髓關(guān)節(jié)疼痛的效果較好。但日后可因髖臼的平頂和股骨頭磨壓而產(chǎn)生退行性變，還可因髖臼頂凹入，適應(yīng)股骨頭的形狀而致下肢短縮。
3.術(shù)后并發(fā)癥
DDH 術(shù)后兩大并發(fā)癥為股骨頭壞死和髖關(guān)節(jié)再脫位。股骨頭壞死為醫(yī)源性并發(fā)癥。由于切開復(fù)位、截骨治療的創(chuàng)傷，使得旋股內(nèi)側(cè)動脈分支受影響以及股骨頭與髖臼的壓力過高而導(dǎo)致。若發(fā)生在股骨頭骨化中心出現(xiàn)以前，X線照片表現(xiàn)為骨化中心出現(xiàn)晚、股骨頸變寬。若發(fā)生在股骨頭骨化中心出現(xiàn)后，則先表現(xiàn)為化骨核密度增加，繼而有吸收變化。最后股骨頭扁平。缺血壞死后期，因粗隆代償發(fā)育而并發(fā)髓內(nèi)翻。手術(shù)處理股骨頭壞死的主要方式為各類截骨術(shù)，通過減輕股骨頭內(nèi)壓力，股骨頭血供重建，避免股骨頭壞死繼續(xù)加重。對于嚴重的股骨頭壞死，只能全髖關(guān)節(jié)置換。考慮到人工髖關(guān)節(jié)的使用壽命，所以需要在股骨頭塌陷之前早期發(fā)現(xiàn)，及時補救保髖治療。
術(shù)后再脫位的發(fā)生率較股骨頭壞死低，術(shù)后再脫位的發(fā)生主要與手術(shù)方式及術(shù)中操作有關(guān)，妨礙復(fù)位的因素亦可引起再脫位，更換石膏時病兒躁動或粗暴檢查也可引起再脫位。前傾角過大是后期脫位的原因，多在開始走路后發(fā)生。在石膏內(nèi)發(fā)生脫位者，需拆去石膏作關(guān)節(jié)造影。對復(fù)位不滿意的，需再切開復(fù)位。另外根據(jù)術(shù)中所見必要時行截骨術(shù)。
當然還有一些并發(fā)癥，如股骨頸或粗隆下骨折，一旦發(fā)生骨折，要待骨折愈合后再處理脫位；神經(jīng)麻痹主要是在復(fù)位時過牽或使股骨頭與骨盆壓擠，損傷神經(jīng)。坐骨神經(jīng)或股神經(jīng)可受損傷；術(shù)后關(guān)節(jié)活動受限或強直，其多與手術(shù)破壞關(guān)節(jié)軟骨面，術(shù)前或術(shù)中松解關(guān)節(jié)四周軟組織不充分，術(shù)后石膏固定過久，過早負重或術(shù)后牽引不足，感染和病兒年齡太大有關(guān)。個別病兒有癱痕體質(zhì)也是關(guān)節(jié)強直的因素。
4.總結(jié)
總體來說，對于發(fā)育性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良手術(shù)治療目的是使得股骨頭與髖臼的形成良好適配性，使患髖向好的方向發(fā)育。當然早期診斷對于患兒是意義重大的，可以通過避免創(chuàng)傷的保守矯形治療來達到理想的效果。而必須采取手術(shù)治療者，也要朝避免股骨頭壞死及二次手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生，降低遠期不良后果的發(fā)生率的方向努力。
5.參考文獻
[1] 李黔春,江中潮.發(fā)育性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良早期診斷的研究進展[J]. 嶺南現(xiàn)代臨床外科. 2017,17(4):494-497.
[2] 張凡,羅聰.兒童發(fā)育性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良手術(shù)治療現(xiàn)狀[J].現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生.2018,34(6):885-889.
[3] 晏建森,南國新.兒童發(fā)育性髖關(guān)節(jié)發(fā)育不良的手術(shù)治療進展[J].臨床小兒外科雜志.2018,17(10):731-735.
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