兒科呼吸異常，評估病情困難。新生兒科疾病，歡迎大家圍觀。

病例回顧

主 訴：少吃，氣促，哭聲無力10小時。

現(xiàn)病史：患兒系G2P2，妊娠39+4周剖宮產(chǎn)出生。生時無窒息，無紫紺，無臍帶繞頸，羊水清。出生時體重3.60kg。生后母乳喂養(yǎng)?；純荷蟮?天皮膚黃染以顏面部為甚，并漸加重，無頻繁用力，無抽搐，無發(fā)熱，無陶土樣大便，無尿布黃染。未給予藥物治療，于入院前10小時發(fā)現(xiàn)患兒出現(xiàn)少吃，哭聲弱而無力，氣促，不寧。無口吐白沫，無嗆咳或嗆奶史，無發(fā)熱，無腹瀉、嘔吐，在家觀察不見好轉(zhuǎn)，急來醫(yī)院就診，門診予查血常規(guī)+CRP,需做腦CT檢查被其父母拒絕后，輾轉(zhuǎn)來我院。收入我科住院治療?；純鹤园l(fā)病以來未吃奶，無嗆咳現(xiàn)象發(fā)生，大小便無異常。

入院體檢：  T：36.5℃ P：130次/分 R：40次/分 BP：未測 WT：3.60kg 。男性患兒，新生兒貌，發(fā)育正常，營養(yǎng)一般。**反應(yīng)差。抽泣樣呼吸。全身皮膚、粘膜中度黃染。皮膚彈性良好。無皮疹及出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱大小正常，前囟平軟。眼瞼無水腫，結(jié)膜無充血，鞏膜黃染明顯，角膜無潰瘍，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對光反射存在。鼻未見異常分泌物。雙側(cè)耳廓無畸形，外耳道未見異常分泌物。口唇紫紺，口腔粘膜光滑，咽部無充血，增殖體無腫大。頸部對稱，軟，頸靜脈無怒張，氣管居中，甲狀腺無腫大。胸廓對稱，無畸形，三凹征陰性。雙側(cè)呼吸運(yùn)動對稱，無胸膜摩擦音。雙肺叩診呈清音，雙肺呼吸音粗，未聞及明顯干濕性啰音。心前區(qū)無隆起，心律130次/分，心音有力，律齊，心前區(qū)未聞及病理性雜音。無毛細(xì)血管搏動、槍擊音、水沖脈及動脈異常搏動。腹部稍膨隆，兩側(cè)對稱，未見胃腸蠕動波，臍帶已脫，臍輪紅，臍窩內(nèi)可見少許膿性分泌物。腹軟，肝右肋下0.5cm，劍突下1.5cm，脾左肋下未觸及，腸鳴音正常。**及外生殖器未見異常。脊柱、四肢無畸形，四肢肌張力正常。吸吮反射、覓食反射、吞咽反射及擁抱反射差。

輔助檢查：血常規(guī)：血RT:WBC:10.47×10^9/L, N:40.5% ,L:42.8%,Hb:204g/L, PLT:343×10^9/L；CRP:15mg/l；PCT2.09ng/ml;血糖：3.40mmol/l。 經(jīng)皮測膽紅素（TDB）： 14.8mg/dl。

入院經(jīng)過：入院后給予通暢呼吸道，吸氧，抗感染、化痰、糾酸、支持對癥等綜合治療。患兒癥狀無明顯改善，嗜睡，未吃奶，抽泣樣呼吸伴**。PE：T：36.6℃，**反應(yīng)差，皮膚黏膜稍黃染，口周稍紫紺，頸軟，三凹征（+），雙肺呼吸音粗，未聞及干濕性啰音。心音有力，律齊。腹軟，肝脾肋下未觸及。臍輪紅，臍窩內(nèi)可見少許膿性分泌物。四肢肌張力減弱，吸吮、覓食反射未引出，擁抱反射，握持反射減弱。限于醫(yī)院條件，經(jīng)與其父母溝通，同意轉(zhuǎn)上級醫(yī)院治療。

臨床分析

1.生后8天，少吃，氣促，哭聲無力10小時；2.系G2P2，妊娠39+4周剖宮產(chǎn)出生。生時無窒息，無紫紺，羊水清，無臍帶繞頸，出生時體重3.60kg。生后母乳喂養(yǎng)；3.昨夜（10小時前）間發(fā)現(xiàn)患兒出現(xiàn)少吃，哭聲弱而無力，氣促，不寧。無口吐白沫，無嗆咳或嗆奶史，無發(fā)熱，無腹瀉、嘔吐，在家觀察不見好轉(zhuǎn)；4.家族中否認(rèn)有傳染病及遺傳病史記載。其母孕期健康；5.**反應(yīng)差。抽泣樣呼吸。全身皮膚、粘膜中度黃染。無皮疹及出血點(diǎn)，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大?？诖阶辖C，三凹征陰性。雙肺呼吸音粗，未聞及明顯干濕性啰音。臍帶已脫，臍輪紅，臍窩內(nèi)可見少許膿性分泌物。原始反射差；6. 白細(xì)胞總數(shù)不高；CRP:15mg/l；PCT2.09ng/ml;血糖：3.40mmol/l。 經(jīng)皮測膽紅素： 14.8mg/dl。

根據(jù)上述信息，臨床診斷“新生兒臍炎、敗血癥，高膽紅素血癥”是明確的。但患兒的早期氣促、納差、不寧以及就診時的抽泣樣呼吸似乎難以用臍炎與敗血癥解釋?？紤]另有原因?，F(xiàn)結(jié)合臨床資料，分析如下：

1.新生兒破傷風(fēng)：又稱“四六風(fēng)”、“臍風(fēng)”、“七日風(fēng)”等，系由破傷風(fēng)梭狀桿菌侵入臍部，產(chǎn)生毒素而引起以牙關(guān)緊閉和全身肌肉強(qiáng)直性痙攣為特征的急性嚴(yán)重感染性疾病。隨著我國城鄉(xiāng)新法接生技術(shù)的應(yīng)用和推廣，本病的發(fā)病率已經(jīng)明顯降低。本例發(fā)病于生后8天，似與發(fā)病時間相符，且有臍炎史，應(yīng)想到該病的可能。但本例為科學(xué)接生，無張口困難、驚厥、苦笑面容等表現(xiàn)，故可排除；

2.窒息性胸廓發(fā)育不良：其特點(diǎn)是胸廓縮窄，胸骨前凸，胸片胸廓呈鐘狀，肋骨短粗，處于水平位，末端呈球狀，鎖骨高抬，形似自行車把。四肢短，骨盆畸形。因胸廓縮狹常在新生兒期出現(xiàn)嚴(yán)重呼吸困難?？蓪?dǎo)致患兒突然死亡，如不認(rèn)識，危害極大。本例無上述特點(diǎn)，可以排除；

3.新生兒肝炎綜合征：新生兒期以肝內(nèi)阻塞性黃疸、肝脾腫大、肝功能異常為特征的一種癥候群。由于病因較多，對每一病例的確切原困難以確定，故常稱為新生兒肝炎綜合征。主要表現(xiàn)為黃疸。其他癥狀如低熱、嘔吐、腹脹亦可出現(xiàn)。體檢有肝脾大，尿色較深，大便由黃轉(zhuǎn)淡黃，亦可發(fā)白。大多數(shù)患兒的癥狀延遲至新生兒期后或在出生2～3個月后才出現(xiàn)，本例不予考慮；

4.楓糖尿病 是由于分支酮酸脫羧酶缺陷導(dǎo)致亮氨酸、異亮氨酸、纈氨酸３種分支氨基酸的酮衍生物氧化脫羧作用受阻引起的一種臨床綜合征。經(jīng)典型(classical)(新生兒型)出生后24h內(nèi)嬰兒正常，1周后則出現(xiàn)酮癥酸中毒癥狀，表現(xiàn)為喂食困難、嘔吐、代謝性酸中毒及神經(jīng)系統(tǒng)受損表現(xiàn)。臨床表現(xiàn)極不均一，從無癥狀到有嚴(yán)重臨床表現(xiàn)，故診斷不易。本例發(fā)病時間與之相符，如能在新生兒中用串聯(lián)式分光計進(jìn)行篩查，則可獲得早期診斷。新生兒尿、汗有楓糖臭味或出現(xiàn)不明原因的代謝性酸中毒應(yīng)高度懷疑本病。一般新生兒出生后呈現(xiàn)正常的奶香，如果發(fā)現(xiàn)孩子尿、汗有燒焦的糖類（楓糖）臭味，應(yīng)及早進(jìn)行代謝病篩查。臨床需做密切觀察，一經(jīng)懷疑，需及時轉(zhuǎn)診，以防誤診誤治。

5.新生兒肺炎：根據(jù)病因不同可分為：新生兒吸入性肺炎和新生兒感染性肺炎。前者又可分為羊水吸入肺炎、胎糞吸入性肺炎、乳汁吸入性肺炎。本例發(fā)病無明顯誘因，且在生后8天起病，與吸入性肺炎特點(diǎn)不符，可以排除；但感染性肺炎不能除外，產(chǎn)前及產(chǎn)時感染由羊水或血性傳播，致病的微生物與宮內(nèi)吸入污染羊水所致肺炎相仿，細(xì)菌感染以革蘭陰性桿菌較多見；產(chǎn)后感染多因密切接觸患者感染；臍炎、皮膚感染和敗血癥時，病原體經(jīng)血行傳播至肺而致肺炎；本例有明確的臍炎史，病程中有氣促、納差、不寧等癥狀，有呼衰，雖然肺部體征輕微，亦不可輕易排除肺炎的可能，可作胸片或肺部CT檢查，協(xié)助診斷。

后記

討論

急性呼吸衰竭是呼吸系統(tǒng)和非呼吸系統(tǒng)疾病所致呼吸中樞和/或呼吸器官病變引起通氣和換氣功能障礙，由此產(chǎn)生一系列生理功能和代謝紊亂的一種臨床綜合征。表現(xiàn)為單純性低氧血癥，或低氧血癥伴高碳酸血癥。呼吸系統(tǒng)疾病是導(dǎo)致呼吸衰竭的主要原因， 小兒呼吸衰竭常見病因?yàn)閲?yán)重肺部感染、哮喘持續(xù)狀態(tài)、新生兒窒息、新生兒肺透明膜病等。由于新生兒氣道易被分泌物阻塞，呼吸調(diào)節(jié)機(jī)制薄弱，易并發(fā)呼吸衰竭，而早產(chǎn)兒肺容量及功能殘氣量較小，肺泡容易萎陷，更容易出現(xiàn)呼吸困難、**、三凹征、青紫、急慢性呼吸衰竭(ARE)等。

由于呼吸衰竭的發(fā)生率和死亡率均較高。在搶救過程中，糾正缺氧是重要環(huán)節(jié)之一，迅速有效改善氣體交換可逆轉(zhuǎn)病情。輔助通氣是根據(jù)呼吸衰竭程度提供不同的呼吸支持。以往的治療重點(diǎn)為對患兒進(jìn)行氣管切開術(shù)后或進(jìn)行氣管插管后再應(yīng)用機(jī)械通氣或人工呼吸器氧療，治療效果明顯，死亡率較以前明顯減少。盡管如此，以前的機(jī)械通氣方法仍是比較單一，插管后并發(fā)癥相對明顯增高，并且死亡率較現(xiàn)在仍然較高。而且一些中小醫(yī)院由于缺乏呼吸機(jī)和其它科學(xué)有效的治療方法，新生兒呼吸衰竭患者的死亡率更高。

近幾年，隨著醫(yī)學(xué)突飛猛進(jìn)的進(jìn)步，新生兒呼吸衰竭的治療也有著長足的發(fā)展，在應(yīng)用呼吸機(jī)等的綜合治療基礎(chǔ)之上，肺表面活性物質(zhì)及納絡(luò)酮等的綜合應(yīng)用也使得新生兒呼吸衰竭的治愈率有著明顯的提高。

基層醫(yī)院要及時識別危重急癥。而根據(jù)兒科三角法準(zhǔn)確及時評估病情，是一名兒科醫(yī)生的基本功。做好溝通與交流，條件允許，及時轉(zhuǎn)診，途中要有醫(yī)護(hù)專人陪護(hù)，以策安全。有搶救條件者，及時轉(zhuǎn)入新生兒重癥監(jiān)護(hù)室規(guī)范治療。

附：兒科三角評估法與分診（選自***，轉(zhuǎn)摘自周建-兒科知識講座：兒科心肺功能評估及快速處理）

兒科評估三角（PAT）包括以下內(nèi)容