患者男,45歲，因反復(fù)劍突下疼痛2個月入院。胃鏡檢查示:食管中段即門齒約25cm處見一包塊樣隆起，表面光滑，活檢鉗探查滑動感不明顯(圖1)超聲內(nèi)鏡檢查示:病變來源干固有肌層，呈均勻低回聲，病變最大切面2.0cmx2.5cm(圖2）。擬行保留食管黏膜內(nèi)鏡下切除術(shù)。術(shù)中內(nèi)鏡先端安裝誘明帽，內(nèi)鏡用CO2泵持續(xù)泵入CO2氣體，首先于包塊上段食管注射0.2%美蘭使局部黏膜降起，三角刀沿食管縱軸線性切工表面黏膜長約2.5cm(圖3)，沿切口進入黏膜下進行包塊分離，分離討程中可貝包塊來源干固有肌層的縱行平滑肌(圖4),完整切除包塊后可見漿膜層(圖5),采用OlympusHX-610-090型認夾夾閉食管黏膜切口(圖6)，整個手術(shù)過程順利，無病變殘留。術(shù)后病理及負疫組化診斷為食管梭形細胞腫瘤，SMA(+)、Desmin(+)、CD117(灶性+)、CD34(-),BCL-2(灶性+)、Ki-67(<2%)、VimenLin(+),s-100(-)，結(jié)果支持平滑肌瘤。術(shù)后禁食24h，予抑酸、止而、抗感染等治療，常規(guī)行胸片或臉部平片等檢查。術(shù)后3d復(fù)查胃鏡提示切口鈦夾封閉良好。

　　圖1胃鏡下見食管中段門齒約25cm處一包塊樣隆起

　　圖2超聲內(nèi)鏡提示病變來源于固有肌層，呈均勻低回聲

　　圖3三角刀沿食管縱軸線性切開表面黏膜長約2.5cm

　　圖4分離過程中可見包塊來源于固有肌層的縱行平滑肌

　　圖5切除包塊后可見漿膜層

　　圖6鈦夾夾閉食管黏膜切口

　　討論

　　食管平滑肌瘤是食管常見良性腫瘤，可分為起源于黏膜肌層和固有肌層兩種。來源黏膜肌層者病變較淺，內(nèi)鏡下切除極少發(fā)生穿孔；而來源于固有肌層的平滑肌瘤部位深，食管避較薄，外膜僅為疏松結(jié)締組織，缺乏完整的漿膜層保護食管，常規(guī)內(nèi)鏡下切除易造成切除不盡及食管穿孔，因而只能選擇外科手術(shù)。本例在內(nèi)鏡下保留了食管黏膜，術(shù)中運用黏膜下層的空間進行包塊的分離切除，包塊完整切除后，因食管黏膜完整，所以切口更容易用鈦夾夾閉。另外，術(shù)中為了完整切除來源于食管固有肌層的占位，很難確保不損傷食管外膜，所以在格個操作討程泵入CO2非常重要，這可以顯著減少術(shù)后縱隔氣腫和皮下氣腫的發(fā)生率。

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