近年來，對于急性心肌梗死（AMI）患者，“時間就是心肌，時間就是生命”的觀點已深入人心，也成為國內(nèi)外相關(guān)指南制定的重要理念。但正像上海交通大學仁濟醫(yī)院何奔教授在開場白中強調(diào)的那樣，指南并未涵蓋急性心肌梗死（AMI）臨床救治的方方面面，其對很多臨床實際或爭議問題也并未給出明確建議。如何面對指南與臨床實際的差距，很多重要臨床決策該如何優(yōu)化，何教授給出了答案。

  (2) 不管溶栓成功與否，溶栓后可行PCI，及時轉(zhuǎn)運至有條件的中心是必要的；

  (3) 必須選擇短效且具有纖溶特異性的溶栓藥物；

    (4) 溶栓后PCI 的時間3 h 以上是必須得，但最好不要超過12~24 h。

    干預策略選擇：溶栓還是PCI 

    早在上世紀90 年代中期，業(yè)已確證溶栓治療的臨床獲益，尤其對于前壁心肌梗死合并左束支傳導阻滯患者。然而， 2003 年，溶栓與介入治療之爭尤甚，大量研究提示介入治療的獲益與安全性更佳，這也致使2004 年ACC/AHA 在急性心肌梗死（AMI）指南力薦介入干預。

    但是據(jù)何教授提醒，此后人們逐漸發(fā)現(xiàn)，PCI 的獲益是有前提和條件，是需要嚴格篩選與適度把握的，這主要體現(xiàn)在四大相關(guān)影響因素。一是起病長短：CAPTIM 研究顯示起病2 h 內(nèi)溶栓治療死亡率低，而隨時間延長，其優(yōu)勢頓漸并被PCI 所超越；PRAGUE-2 研究提示的關(guān)鍵起病時間切點為3 h。二是拖延時間：納入超過19 萬例患者資料的NRMI 證實， 114 min 或許是二者獲益相悖的截點；如果進步將起病時間縮減至3 h 內(nèi)，相應時間節(jié)點變?yōu)?2 min。三是患者本身風險：采用TRS 評分分層分析的DANAMI-2 研究指出，轉(zhuǎn)運PCI 有益于高危患者。四是年齡、梗死部位和就診時間三項指標。

    溶栓后：是否選擇PCI 

    有關(guān)溶栓后是否還需行PCI，何教授將其分為溶栓成功與溶栓失敗兩種情況進行詳細探討。

    溶栓成功后PCI：從不行到可行上世紀八九十年代的資料不支持溶栓成功后即刻PCI，因為其可增加出血和血管并發(fā)癥風險。2004 年美國相關(guān)指南也將溶栓成功后即刻PCI 列為Ⅲ類適應癥。隨著介入技術(shù)、器械、溶栓/ 抗栓藥物的進展以及對時間窗研究的深入，人們發(fā)現(xiàn)不應簡單地把即刻理解為立即，而主要應該是強調(diào)早期積極介入干預。正是在GRACIA-1、SIAM- Ⅲ、CAPITAL AMI 以及數(shù)個Meta 分析的基礎(chǔ)上，2005 年美國PCI 指南將其升為Ⅱ b 類適應癥。次年歐洲AMI 指南也對其給予了較為積極的肯定與推薦。

    溶栓失敗后PCI：從不得不行到可行 1998 年公布的GUSTO-1 研究結(jié)果基本滅絕了人們曾經(jīng)對溶栓失敗后PCI 治療的殷切希望，因為它證實不補救更好，否則高30 d 死亡率無從回避。然而峰回路轉(zhuǎn)： 2002 年問世的CAPTIM 研究提示補救PCI 的心血管事件、死亡等風險均較溶栓治療顯優(yōu)勢；2005 年發(fā)表的REACT 研究發(fā)現(xiàn)，補救PCI 的無事件生存明顯優(yōu)于再次溶栓治療（P=0.004）；ASSENT-4、FINESSE 研究以及相關(guān)Meta 也紛紛彰顯了補救PCI 的臨床獲益與可行性。

    藥物介入策略

    大量的研究事實與臨床實踐陸續(xù)證實，單純的心血管介入干預或藥物治療無論多完美，但臨床獲益有限。因此，將藥物治療與介入干預合二為一的藥物介入干預策略或許將是未來冠心病救治的大方向，這也是近年來歐美相關(guān)指南所傳遞的重要精髓，何教授如是說。

    由于中國的患者特點與藥物/ 介入水平有所差異，因此何教授針對rt-PA 半量溶栓后早期PCI 治療STEMI 進行探索性研究。雖然早期研究只納入50 例患者，但其證實了該種方法對中國患者具有較好的療效及安全性，其結(jié)果對中國的臨床實踐仍然具有很重要的指導與借鑒價值。