1 病歷摘要

    患者男，47歲，因突發(fā)左腰腹部疼痛不適6 h入院，為持續(xù)性鈍痛，陣發(fā)性加重，伴惡心，無嘔吐，無尿頻、尿急、尿痛及肉眼血尿，患者3年前曾于當?shù)蒯t(yī)院（文登整骨醫(yī)院）行腰椎間盤突出手術(shù)，否認高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，無重大外傷史，患者無煙酒嗜好。

    患者入院時T36.4℃，P 72次/min，R 18次/min，Bp 170/105 mm Hg（1 mm Hg=0.1333 kPa）?；颊呷朐簳r神志清，表情痛苦，心肺無明顯異常發(fā)現(xiàn)，左側(cè)腹有壓痛，無反跳痛，左腎區(qū)叩擊痛明顯，右側(cè)陰性。入院前B超示左腎集合系統(tǒng)輕度分離，中心集合系統(tǒng)分離約0.6cm，左側(cè)輸尿管上段寬?0.6 cm?，中下段顯示不清。 實驗室檢查：血常規(guī)示白細胞15.94×10?9/L（4~10×10?9/L），中性粒細胞百分比850%（50%~70%），淋巴細胞百分數(shù)7.7%（20%~40%），中性粒細胞絕對值13.56×10?9/L（2~7×10?9/L），血凝常規(guī)示凝血酶原時間（PT）9.9 sec（10~13 sec），凝血酶原時間（INR）086,活化部分凝血酶時間（APTT）22.9 sec，纖維蛋白含量（Fbg）4.12 g/L（2~4 g/L），凝血酶時間（TT）16.0 sec（13~22 sec），D-二聚體（D-D）285 μg/L（0~250 μg/L），尿常規(guī)未見明顯異常，無潛血及蛋白等。肝功正常，谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）14U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）24 U/L。

    患者入院后按結(jié)石治療后左腰腹部疼痛稍減輕，次日晨間查房時發(fā)現(xiàn)有腹脹表現(xiàn)，急請普外科會診，考慮不排除腸梗阻，轉(zhuǎn)普外科診治?？紤]到泌尿系結(jié)石體征明顯行腹部平片未見結(jié)石，見腹部腸管充氣。行腹部MRI檢查示左腎體積增大，實質(zhì)信號不均勻，腎周間隙內(nèi)信號異常，考慮腎炎、腎周間隙感染，腎動脈顯影欠佳，不排除腎動脈栓塞、腎梗死可能。行腹部動脈成像，腎動脈CTA顯示右側(cè)主、副腎動脈顯示通暢，其主干及其分支未見狹窄及閉塞征象，右副腎動脈開口于雙側(cè)髂總動脈分叉上方約3 cm水平對應(yīng)腹主動脈處，左側(cè)腎動脈起源位置如常，距開口7 mm以遠段腎動脈及其分支未見顯影，左腎周脂肪囊密度不均勻性增高，診斷左腎動脈梗死明確。

    經(jīng)過介入影像科會診后，建議可行左腎動脈球囊擴張術(shù)，爭取保腎治療。2%利多卡因局部麻醉下行右股動脈穿刺置入導管鞘，置入5F多側(cè)孔豬尾巴導管于腹主動脈，行腹主動脈造影顯示左腎動脈于開口處約7mm處以遠段管腔閉塞，右腎主、副腎動脈供血，管腔顯示通暢，應(yīng)用多功能導管及Cobra導管在導絲牽引下選擇左腎動脈起始段，造影證實后，在透視下將超滑導絲緩慢通過左腎動脈主干閉塞段，將4 mm×15 mm?球囊置入左腎動脈狹窄閉塞段，透視下擴張后造影見左腎動脈部分顯示，經(jīng)Cobra導管用時30 min向左腎動脈灌注尿激酶15萬U，造影見左腎動脈分支顯示增多，間隔20 min造影見左腎動脈分支顯示明顯減少，因此，決定放棄支架置入術(shù)，拔管加壓包扎穿刺點，術(shù)中造影用碘普羅胺300注射液140 ml，經(jīng)導管沖管用肝素鈉1 000 U。術(shù)后為查明血栓原因行心臟彩超示左室功能EF64%，心臟各房室腔大小、形態(tài)正常，房室間隔連續(xù)完整，室間隔及左室壁不厚，二者運動協(xié)調(diào)。各瓣膜形態(tài)、結(jié)構(gòu)及啟閉運動未見異常。升主動脈、肺動脈內(nèi)徑正常。即心內(nèi)結(jié)構(gòu)及血流未見異常。病理示腎動靜脈血栓并腎臟梗死。

    2 討論

    急性腎梗死是指腎動脈主干及其分支血栓形成或栓塞，導致動脈管腔狹窄或閉塞，造成腎或局部腎組織缺血壞死，從而影響腎功能的一種疾病。腎梗死在臨床上比較少見，Hoxie等報道腎梗死的尸體檢出率為1.4%，而Domanovits 等報道住院患者發(fā)生率只有0007%。發(fā)病原因主要為腎動脈血栓形成及腎動脈栓塞。兩者中，腎動脈栓塞相對較多見，栓子多來源于遠位器官，多為血栓脫落，其中來自心臟的栓子最多，主要發(fā)生于心律失常、房顫、心室壁瘤、附壁血栓或心肌梗死、感染性細菌性心內(nèi)膜炎、人工瓣膜、風濕性心臟病等，其他依次為心外腫瘤、脂肪等。腎動脈血栓形成的原因有動脈粥樣硬化、結(jié)節(jié)性多動脈炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、腎動脈發(fā)育不良和創(chuàng)傷等，其中最主要的為動脈粥樣硬化、脈管炎。少數(shù)腎梗死可因血液高凝傾向，包括高脂血癥及抗磷脂抗體綜合征所致。腎梗死較少發(fā)生于健康無基礎(chǔ)疾病的患者，因此，原發(fā)性腎動脈血栓形成比較少見，國內(nèi)付志芳等報告1例。

    本例患者既往體健，臨床無心臟病及脈管炎病史，心臟、頸部、腹部及腹股溝區(qū)均未聞及血管雜音，心電圖及心臟超聲無異常，心臟結(jié)構(gòu)、心臟瓣膜未見異常，頸動脈及胸腹主動脈亦未見異常，無血栓栓子來源的依據(jù)，患者無動脈粥樣硬化的癥狀和體征，血脂、血免疫球蛋白、血小板、抗心磷脂抗體及狼瘡抗凝物均正常，血凝四項檢查未見有高凝狀態(tài)及凝血傾向，臨床考慮原發(fā)性腎動脈梗死。

    腎梗死在臨床上是否出現(xiàn)癥狀主要取決于受累動脈的大小、范圍及梗死程度。急性腎梗死的典型表現(xiàn)包括持續(xù)性腰腹部疼痛伴惡心、嘔吐及發(fā)熱，但這些癥狀也見于腎絞痛、腎盂腎炎以及腎外疾病。本例患者除有上述表現(xiàn)外，尚有腹脹表現(xiàn)，較特殊，但大部分腎梗死報告病例未提及腹脹臨床表現(xiàn)，我們認為腹脹可以作為腎梗死的一個鑒別表現(xiàn)，尤其對于懷疑有上尿路結(jié)石的患者，此外，本例患者無血尿表現(xiàn)，包括鏡下血尿，亦為重要的鑒別點。我們建議臨床中遇到協(xié)腹部疼痛伴惡心、嘔吐的患者，如2次以上尿檢未見有潛血，B超檢查未見結(jié)石影，應(yīng)及時考慮到腎梗死的可能，行腎MRI或腎加強CT檢查，必要時行腎動脈造影檢查予以排除。 腎梗死缺乏特異性癥狀，少部分病例并無任何癥狀和體征，因此常誤診或耽誤診治，從而使患者喪失部分腎功能，甚至喪失腎臟。更好的把握急性腎梗死的臨床癥狀，早期診斷是保護腎臟及其功能的關(guān)鍵，從為數(shù)不多的腎梗死病歷中總結(jié)經(jīng)驗，熟練掌握腎梗死的好發(fā)因素及可能的特異性表現(xiàn)，對提高日常診治水平、避免漏診誤診具有重要作用。此外，在臨床診療活動中，提高罕見病的警惕性亦十分重要，尤其對那些類似常見病，而實驗室檢查又不十分支持的病例，應(yīng)該搞清不支持的原因，不應(yīng)輕易放過。往往就是這些疑似點能夠指引我們轉(zhuǎn)變思路，由常見病、多發(fā)病向罕見病考慮。