高脂血是引起人類動脈粥樣硬化性疾病的最主要危險因素之一。這類疾病包括冠心病、腦梗死以及周圍血管狹窄或阻塞性疾病，發(fā)病率或（和）致殘率高，危害大，病情進展兇險，其病死率約占人類總病死率的50%左右。調(diào)脂藥物治療可以明顯減少冠心病（CHD）患者心血管事件的發(fā)生，近年來出現(xiàn)了許多調(diào)脂藥物，其中貝特類（Prates）新藥和他汀藥物（statins）因療效確切、安全面最受重視。本文重點介紹調(diào)脂藥物的臨床合理應(yīng)用。

    1.調(diào)脂作用

    1.1 治療原發(fā)性高脂血癥

    他汀類藥物通過選擇性阻斷膽固醇（CH）合成的限速酶（HMG-COA還原酶）結(jié)合位點，影響CH生物合成，同時代償性促進低密度脂蛋白（LDL）受體合成，加速LDL降解，從而有效地降低血脂，特別是血總膽固醇（TC）和低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）。臨床上使用的他汀類藥物有洛伐他汀、辛伐他汀、普伐他汀、氟伐他汀。它們的調(diào)脂作用基本相同，主要降低TC和LDL-C水平，為一線首選降CH藥。實驗證明洛伐他汀20mg每晚口服，治療高CH血癥34例，8周后TC、LDL-C、TG（甘油三酯）、APOB（載脂蛋白B）下降，APOA1（載脂蛋白A1）、APOA1/APOB升高均有明顯療效（P<0.05～0.01）。辛伐他?。?0mg/d）與洛伐他汀或普伐他?。?0mg/d）療效相當(dāng)，均可使LDL-C下降25%，但辛伐他汀長程治療效果更穩(wěn)定，高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）上升更明顯。氟伐他汀脂溶性較強，短程及長程臨床實驗表明它是一個有效的耐受性良好的降TC、LDL-C藥物，且能升高HDL-C。他汀類藥物調(diào)脂作用呈劑量依賴性，適用于各種類型的高CH血癥。但對于純合子高CH血癥因完全缺乏LDL受體，大多無效。貝特類藥物能增加脂蛋白活性，增加VLDL?TG清除，從而降低極低密度脂蛋白（VLDL-C）和TG，同時也能降低TC和升高HDL-C水平。其降TG、升HLDL-C作用強于他汀類，而降TC、LDL-C作用弱于他汀類。主要運用于高TG血癥及以TG升高為主的高脂血癥。臨床常用的有吉非貝齊（諾衡）、非諾羅特、苯扎貝特等，非諾貝特100mg，3次/d，口服，治療高脂血癥81例，30d為1個療程，結(jié)果使患者TG、TC、LDL-C及血液流變學(xué)指標(biāo)明顯降低，HDL-C明顯升高，總有效率90%。

    1.2 治療繼發(fā)性高脂血癥

    他汀類藥物治療因腎臟病引起的質(zhì)脂紊亂，在調(diào)節(jié)血脂異常的同時，不影響腎功能甚至保護腎功能。治療糖尿病腎病高脂血癥伴腎功能不全患者30例，在常規(guī)療法基礎(chǔ)上，加用辛伐他汀10mg，1次/d，口服，治療48周，在調(diào)脂的同時，具有降蛋白尿和保護腎功能[7]。他汀類藥物用于糖尿病繼發(fā)高脂血癥，調(diào)節(jié)血脂且不影響糖尿病的控制，或使其惡化。氟伐他汀20mg~40mg，1次/晚，口服治療66例2型糖尿病繼發(fā)高血脂患者，9周~12周后，LDL-C降低24.3%（P<0.01），TG降低15.3%（P<0.01），HDL-C上升4.65%（P<0.05）。洛伐他汀20mg，1次/d，共8周，治療糖尿病合并高脂血癥30例，患者TC、TG、LDL-C分別下降25%、56%、32%（P均<0.01），HDL-C升高6%（P>0.05），患者血糖水平無變化。

    2.防止CHD等心血管疾病

    “4S”、“WOS”、“CARE”、“L1PID”和“AFCAPS/TEX?CAPS”等著名長期多中心隨機雙盲安慰劑對照臨床研究證實他汀類藥物調(diào)脂治療可明顯減少CHD的臨床事件，降低病死率，減少血管再通手術(shù)率，減少腦卒中發(fā)病率。WOS研究[9]以普伐他汀40mg/d，治療6595例男性高脂血癥患者但未發(fā)生過心肌梗死，治療隨訪5a，結(jié)果顯示普伐他汀顯著降低第一次心梗發(fā)生危險31%，降低總病死率22%。在4S研究中，4444例心絞痛或心肌梗死患者接受了試驗，其基礎(chǔ)TC5.5mmol/L~8.0mmol/L，TG≤2.5mmol/L。辛伐他汀20mg/d~40mg/d，治療隨訪4.9a~6.3a。治療1a后72%患者TC<5.2mmol/L，5.4a安慰劑組病死率12%，辛伐他汀組8%;6a生存率安慰劑組87.7%，辛伐他汀組91.3%，辛伐他汀組CHD病死率的相對危險度為0.58，CHD死亡危險性下降42%，主要冠脈事件發(fā)生率安慰劑組28%，辛伐他汀組19%，其相對危險性為0.66（P<0.01），主要冠脈事件危險性下降34%，任何冠脈事件發(fā)生的相對危險性為0.73（P<0.01），需對患者施行經(jīng)皮冠脈腔內(nèi)形成術(shù)和冠脈搭橋術(shù)的危險性減少37%。他汀類藥物在CHD的一、二級預(yù)防中已被定為高脂血癥的首選藥物。

    口服微?；侵Z貝特200mg，1次/晚，治療Ⅳ型高脂血癥患者26例，2個同位，患者TG顯著下降，其不正常的LDL亞組分布及組成趨向正?；瑴p少了LDL（SLDL），可能減緩粥樣動脈硬化（AS）的進展。

    他汀類和貝特類藥物非脂質(zhì)機制對心血管疾病的防止有利。如抑制蛋白氧化，內(nèi)皮細胞功能正?；?，抗血小板凝聚和斑塊穩(wěn)定功能等可使血管終點和冠脈狹窄改善。普伐他汀10mg，1次/d，口服，連服14周，明顯升高CHD患者組織型纖維蛋白溶酶原激活物（TPA）與纖維蛋白溶酶原激活劑抑制物（PAI）的電值（TPA/PAI），利于清除冠脈內(nèi)纖維蛋白沉著所致血管栓塞，恢復(fù)血管暢通。普伐他汀可抑制循環(huán)單核巨噬細胞至內(nèi)皮黏膜聚集，具抗炎作用，抑制AS的起始和進展。非諾貝特和他汀類藥物還可影響調(diào)節(jié)斑塊穩(wěn)定和血栓形成的通路而益于CHD患者。

    3.調(diào)脂藥物的不良反應(yīng)

    貝特藥物不良反應(yīng)主要有胃腸道反應(yīng)，轉(zhuǎn)氨酶升高等，不宜用于有肝臟、膽囊或嚴(yán)重腎臟疾病患者。

    他汀類藥物不良反應(yīng)發(fā)生率較低，主要有輕度胃腸反應(yīng)、轉(zhuǎn)氨酶升高、肌痛等，但隨應(yīng)用的深入，新的較嚴(yán)重的不良反應(yīng)時有報道。洛伐他汀與其他調(diào)脂的聯(lián)合應(yīng)用治療，可增加疾病發(fā)生危險，或?qū)е聶M紋肌溶解；普伐他汀可引起炎性疾病，導(dǎo)致精神抑郁癥；辛伐他汀易引起感覺異常、脫發(fā)；氟伐他汀易誘發(fā)心絞痛和晶體異常等，在應(yīng)用時應(yīng)引起高度重視。